Verwachsungen behandeln, um die Stimme zu behandeln
STIMMKLINIK
Eine alte Operation, weit weg vom Hals, kann Stimme nehmen. Was ein Phoniater, eine Physiotherapeutin und ein Osteopath daraus machen.
GESPRÄCH
Eine Sängerin, die ohne Mühe spricht und nicht mehr singen kann
Eine Berufssängerin kommt in den Unterricht. Sie spricht ohne Mühe. Sie kann nicht mehr singen, ihr Stimmumfang ist geschrumpft, und sie kann nicht sagen, was ihr passiert ist. Sie hat Ärzte aufgesucht, auch im Ausland, sehr gute. An den Stimmlippen wurde nichts gefunden, und niemand hat mit ihr über etwas anderes gesprochen.
Während der Arbeit an der Stütze legt Adeline Toniutti die Hände auf ihren Bauch und spürt eine Narbe. Sind Sie operiert worden? Ja: eine Eileiterschwangerschaft. Nach einigen Sitzungen mit Massage der Schnittregion kam die Stimme zurück, und die Sängerin konnte ins Studio zurückkehren.
Adeline Toniutti hat darüber mit Dr. Bruno Coulombeau gesprochen, Phoniater in Lyon. Ein Thema, über das im Gesangsunterricht wenig gesprochen wird: was Narben und Verwachsungen mit der Stimme machen, und was man dagegen tun kann.
KERNGEDANKE
Eine alte Operation, auch weit weg vom Hals und ohne erkennbaren Bezug zur Stimme, gehört dem Phoniater, dem HNO-Arzt und dem Gesangslehrer mitgeteilt.
IN DER SPRECHSTUNDE
Was niemand in der Sprechstunde erzählt
Ausgangspunkt des Gesprächs ist eine Beobachtung aus dem Unterricht. Die Schülerinnen und Schüler sprechen nicht über ihre Operationen, weil sie den Zusammenhang nicht herstellen.
Adeline Toniutti
Sie sagen es nicht. Für sie hat es keine Auswirkung. Deshalb möchte ich Präventionsarbeit leisten. Diese Sängerin hat sehr gute Ärzte gesehen, und niemand hat ihr gesagt, dass es einen Zusammenhang geben könnte zwischen dieser Operation und der Tatsache, dass ihre Stimme nicht mehr so stabil war wie zuvor.
Dr Bruno Coulombeau
Sie haben recht. Vielleicht stelle sogar ich nicht genug Fragen. Wenn ich systematisch nach Operationen frage, gibt es Fälle, in denen die Leute es nicht sagen.
Dieser Satz des Arztes zeigt das Ausmaß des Problems. Die Information existiert, sie fehlt nur in der Sprechstunde, weil weder der Patient noch manchmal der Behandler daran denken, eine Bauchnarbe mit einem Verlust der Höhe in Verbindung zu bringen. Die Folge ist konkret: Man sucht die Ursache im Kehlkopf, findet nichts, und der Sänger geht ohne Erklärung nach Hause.
DER MECHANISMUS
Eine Verwachsung, ein Freiheitsgrad weniger
Adeline Toniutti beobachtet das Phänomen seit Jahren bei Sängerinnen, die wegen einer Eileiterschwangerschaft oder einer Endometriose operiert wurden. Der Stimmverlust ist manchmal sofort da. Die Rückkehr der Stimme nach Massage der Schnittregion, mit Estelle Moltenis, Physiotherapeutin, die mit dem Team an Verwachsungen arbeitet, ebenfalls. Die sehr präzise Arbeit von Jean-Marie Legé, Osteopath, ergänzt diese Behandlung.
Adeline Toniutti
An der Stelle, an der die Narbe verwachsen ist, nimmt das den Sängerinnen schlagartig Stimme. Und wenn man die Stelle massiert hat, an der der Schnitt war, bekommt man auf fast unglaubliche Weise Stimme zurück. Wie kann eine Verwachsung im Bauch von sich aus Stimme nehmen? Ist das eine Sache der Faszien?
Dr Bruno Coulombeau
Man müsste Jean-Marie Legé, den Osteopathen, fragen, ob er dem zustimmt. Aber um Muskelgruppen richtig zu beanspruchen, zum Beispiel im Bauchbereich, brauchen sie Freiheitsgrade, Beweglichkeit. Sie müssen sich bewegen können. Wenn Sie Narbenverwachsungen haben, die sie daran hindern, die Freiheit zu haben, die sie vorher hatten, bewegen sie sich trotzdem, aber nicht wie vorher.
Die Überlegung passt in ein Bild. Ein Bauchmuskel arbeitet nicht nur, indem er sich zusammenzieht, er arbeitet, indem er gegenüber seinen Nachbarn gleitet. Narbengewebe verklebt diese Schichten miteinander. Der Muskel bleibt lebendig, er reagiert weiter, und er verliert Weg. Im Alltag bleibt das unbemerkt. Bei einer Gesangsbewegung, die eine grammgenau eingestellte Ausatemstütze verlangt, hört man es.
„Um Muskelgruppen richtig zu beanspruchen, brauchen sie Freiheitsgrade, Beweglichkeit.“
KERNGEDANKE
Ein Bauchmuskel braucht Freiheitsgrade, Beweglichkeit, um den Gesang zu stützen. Narbenverwachsungen, wie eine Art Wanten, verringern diese Freiheit, ohne den Muskel zu beseitigen.
DIE SCHILDDRÜSE
Die Schilddrüse: die Nerven sind intakt, die Stimme hat sich trotzdem verändert
Das ist das Beispiel, das Dr. Coulombeau wählt, um den Mechanismus zu erklären, und es ist wohl das nützlichste für Leserinnen und Leser, die am Hals operiert wurden.
Nach einer Schilddrüsenoperation gilt die Kontrolle den Nerven: den unteren Kehlkopfnerven, den sogenannten Rekurrensnerven, und den oberen Kehlkopfnerven. Sind sie intakt, wird der Patient beruhigt und bekommt gesagt, er könne loslegen.
Dr Bruno Coulombeau
Sobald man weiß, dass man die unteren und oberen Kehlkopfnerven nicht direkt verletzt hat, sagt man den Leuten: „Nein, alles gut, Sie können loslegen.“ Man darf nicht vergessen, dass beim Entfernen der Schilddrüse, vor allem wenn sie mehr oder weniger tief in den Brustkorb hinabreicht, die Zone, in der die Schilddrüse lag, das Schilddrüsenbett, „das Loch, das bleibt“, sich mit Narbenelementen, mit Verwachsungen füllt. Dann gibt es unterhalb des Kehlkopfs, wenn er sich bewegen will, so etwas wie Wanten, die ihn daran hindern, so zu steigen oder zu sinken wie vorher.
Das Wort Wanten sagt alles: die Taue, die einen Mast halten. Der Kehlkopf ist ein bewegliches Organ: Er steigt, er sinkt, er kippt, und diese Beweglichkeit gehört zur Gesangsbewegung. Wenn sich das von der Drüse leer hinterlassene Bett mit Narbengewebe füllt, ist der Kehlkopf von unten vertäut. Hinzu kommt ein Punkt, den der Arzt betonen möchte: Bei dieser Operation werden einige der äußeren Kehlkopfmuskeln angegangen, jene, die ihn aufhängen und bewegen, und sie werden manchmal durchtrennt und dann vernäht, was die Bewegungseinschränkungen des Kehlkopfs noch verstärkt. Die Seite Kehlkopfaufhängung beschreibt diesen Apparat.
Illustration © Emma Blanc-Tailleur, Anatomie du Chant, Adeline Toniutti
Der Arzt betont anschließend einen Punkt, der erklärt, warum diese Patienten oft ohne Lösung nach Hause geschickt werden: Die Sprechstimme verrät nicht viel. Man spricht in einem relativ engen, manchmal sehr engen Umfang, und der Verlust an Geschmeidigkeit ist dort kaum zu hören.
Dr Bruno Coulombeau
Bei der Singstimme spielen wir nicht mehr in derselben Liga. Über zwei Oktaven, manchmal sogar drei, sind wir nicht mehr in derselben Überlegung.
Ein Patient, der normal spricht, kann also für geheilt erklärt werden, während seine Singstimme blockiert bleibt, und es gibt keinen Grund, sein Empfinden in Zweifel zu ziehen.
KERNGEDANKE
Nach einer Schilddrüsenoperation reichen intakte Kehlkopfnerven nicht aus, um die Rückkehr der Singstimme zu garantieren. Das Narbengewebe, das das Schilddrüsenbett füllt, und die durchtrennten und dann vernähten äußeren Muskeln können den Kehlkopf festhalten.
DER BAUCH
Fettabsaugung und Bauchdeckenstraffung: die Wand, die ihre Elastizität verliert
Adeline Toniutti sieht immer mehr Sängerinnen und Sänger, die eine ästhetische Bauchoperation durchlaufen, oft nach einer oder mehreren Schwangerschaften. Der Anlass für die Konsultation ist fast immer derselbe: danach weniger Stimme.
Adeline Toniutti
Was ich feststelle, ist, dass es danach manchmal weniger Stimme gibt. Liegt es daran, dass es wehtut und man wegen der Schmerzen weniger Bauchstütze hat? Oder macht das Entfernen von Fett etwas im Körper?
Dr Bruno Coulombeau
Gute Frage. Die Sache mit den Schmerzen, zumindest in den ersten Monaten, ich denke ja. Und Fettabsaugung heißt, dass eine Vernarbung stattfindet. Vernarbung bedeutet Kollagenfasern, die sich einlagern, Narbenfasern, die sich möglicherweise wie eine normale Narbe zusammenziehen und die Elastizität der Bauchwand verringern können.
Der Arzt benennt den anatomischen Punkt, auf den es ankommt: Narbenfasern sind widerstandsfähige Fasern, ohne die Elastizität des Gewebes, das sie ersetzen. Eine Bauchwand, die an Elastizität verloren hat, hält den Bauch weiterhin. Sie leistet die elastische Arbeit, die das gesungene Ausatmen braucht, weniger gut.
Zwei nützliche Antworten vervollständigen das Bild. Die erste betrifft die Intubation, die viele Sänger nach einer Vollnarkose fürchten. Dr. Coulombeau hält sie nicht für die übliche Erklärung dieser Stimmverluste: Intubationen werden immer besser durchgeführt, und Anästhesisten sind noch vorsichtiger, wenn sie wissen, dass sie einen Sänger narkotisieren. Was Narkosemittel mit den Muskeln machen, und warum der Stimmlippenchirurg sie braucht, erklärt Dr. Marie Mailly auf der Seite Botulinumtoxin.
Die zweite betrifft die Zeit, in der der Operierte einen Kompressionsgürtel trägt und trotzdem zum Singen kommt.
Adeline Toniutti
Sie kommen in den Unterricht, sie hatten eine Fettabsaugung, sie sind in einen Gürtel eingepackt, und so kommen sie ins Studio zum Aufnehmen. Ich sage ihnen, dass wir nicht in den besten Bedingungen sind, um etwas zu machen. Alles hat seine Zeit, es gibt eine Zeit, sich operieren zu lassen, und dann gibt es auch eine Zeit zum Singen. Die Leute vergessen, dass Singen eine große körperliche Leistung ist.
Dr Bruno Coulombeau
Wenn es darauf hinausläuft, zu singen und sich wehzutun, sich zu sagen, dass man es nicht schafft, sich psychisch wehzutun, dann lässt man es besser.
Dieser Rat gilt auch für die Vorbereitung einer Aufnahme oder einer Tournee. Ein Studiotermin drei Wochen nach einer Bauchoperation lässt sich nicht mit Energie aufholen.
DIÄTEN
Diäten, schnelle Gewichtsabnahme und Erschöpfung
Das Gespräch weitet sich dann auf das aus, was diese Operationen oft begleitet. Adeline Toniutti beobachtet einen Stimmverlust bei Menschen, die sehr schnell abnehmen, insbesondere mit den Abnehmbehandlungen, deren bekanntester Name Ozempic ist, und fragt sich, ob der Muskelschwund die Ursache ist.
Dr. Coulombeau legt sich nicht fest und nennt mehrere mögliche Mechanismen. Zuerst der Muskelschwund: Er kann eine Rolle spielen, denn die gesungene Stimmbewegung braucht verfügbare Muskeln. Dann ein Stoffwechselmechanismus, den er als offene Frage formuliert: Diese Behandlungen regen die Insulinausschüttung an und senken den Blutzuckerspiegel, und er fragt sich, ob nicht Unterzuckerungsepisoden im Spiel sind.
Vor allem fügt er eine Ursache hinzu, die man vernachlässigt und die das ganze Thema durchzieht.
Dr Bruno Coulombeau
Leute, die sich eine Bauchdeckenstraffung, eine Fettabsaugung machen lassen, sind wahrscheinlich auch auf Diät, und manche Diäten ermüden, abgesehen von der Operation, die selbst sehr ermüdend ist. Eine Fettabsaugung ist kein kleiner Eingriff. Sie erzeugt eine Erschöpfung, und diese Erschöpfung ist für die gesungene Stimmbewegung ausgesprochen schädlich.
Adeline Toniutti
Um eine schöne Stimmbewegung zu haben, die es erlaubt, bestimmte Leistungen zu erbringen, stundenlang zu sprechen oder echte Bühnenauftritte durchzustehen, braucht man einen insgesamt gesunden Körper, nicht im Kaloriendefizit, nicht im Sportdefizit. Man braucht einen ausgeglichenen Körper.
Dr Bruno Coulombeau
Ausgeglichen und nicht müde. Und das vergisst man in vielen Situationen.
KERNGEDANKE
Die Folgen einer schweren Operation und eine Diät ermüden den Körper. Diese Erschöpfung ist für die gesungene Stimmbewegung schädlich, unabhängig vom Zustand der Stimmlippen.
DER UNTERBAUCH
Eileiterschwangerschaft, Endometriose: ein Bauch, der nicht mehr verfügbar ist
Der zu Beginn dieses Artikels geschilderte Fall gehört zu dieser Familie. Eine operierte Eileiterschwangerschaft, eine operierte Endometriose hinterlassen eine Narbe und oft Verwachsungen in einer Zone, die genau die der Stütze ist.
Die Überlegung von Dr. Coulombeau zu den Freiheitsgraden gilt hier unverändert: Wenn Verwachsungen den Muskel daran hindern, so zu funktionieren wie vorher, funktioniert er, aber anders. Und genau dort verortet er den Eingriff.
Dr Bruno Coulombeau
Wenn Sie eine Atemstütze brauchen, eine abdominale Atemunterstützung, und Sie Verwachsungen haben, die den Muskel daran hindern, so zu funktionieren wie vorher, dann ist die Arbeit der Physiotherapeuten, der Osteopathen wesentlich.
Einen verwandten Mechanismus, im Zusammenhang mit der Menstruation, berichtet Adeline Toniutti nach Jean-Marie Legé, Osteopath, der mit dem Team arbeitet: Wenn der ganze untere Bauchbereich entzündet ist, Darm und Gebärmutter geschwollen, verliert die Atemmechanik an Leichtigkeit, in Verbindung mit den Zwerchfellschenkeln.
Illustration © Emma Blanc-Tailleur, Anatomie du Chant, Adeline Toniutti
Dr. Coulombeau bestätigt den Zusammenhang und schlägt vor, den Blockadepunkt anders zu verorten.
Dr Bruno Coulombeau
Ich bin völlig seiner Meinung. Ich sage nur, dass ich nicht sicher bin, ob das Zwerchfell das Problem ist. Wenn es anfängt, auf den Inhalt der Bauchhöhle zu drücken, über die Schenkel und über seine gesamte Aktivität, antwortet ihm die Bauchhöhle: „Beruhige dich, ich bin nicht einsatzbereit.“
Anders gesagt: Das Zwerchfell kann vollkommen leistungsfähig sein und unter sich auf einen schmerzhaften, geschwollenen oder durch Verwachsungen fixierten Bauchinhalt treffen, der seinen Weg begrenzt. Für eine Sängerin, die mit einer Endometriose lebt, verändert diese Unterscheidung das Vorgehen: Die Arbeit gilt dem Bauch, seiner Beweglichkeit und dem Schmerz ebenso sehr wie der Atmung selbst.
NACH EINER GEBURT
Kaiserschnitt, vaginale Geburt, Rektusdiastase
Der Kaiserschnitt ist eine Bauchoperation und fällt unter alles Vorangegangene: Der Muskel wurde durchtrennt, und die Bauchstütze ist das, was am längsten braucht, um zurückzukommen. Auch nach einer vaginalen Geburt wurde der Beckenboden überdehnt, und die Stütze fehlt. All das wird, mit den Fristen für den Wiedereinstieg, auf der Seite Schwangerschaft und Stimme ausgeführt. Ein Punkt betrifft diese Seite direkt, weil es um einen Bauch geht, der sich nicht wieder schließt.
IN DEN WORTEN VON DR MARIE MAILLY
„In beiden Fällen besteht die Möglichkeit einer Rektusdiastase, eines Schließdefekts der Bauchmuskeln, der manchmal operiert werden muss, weil er sich nicht unbedingt von selbst zurückbildet.“
Dr Marie Mailly · HNO-Ärztin, Spezialistin für Stimme und Botulinumtoxin, Paris
Eine Beobachtung, die Adeline Toniutti und Dr. Coulombeau teilen, verdient es, vor einer Schwangerschaft oder vor einer geplanten Operation bekannt zu sein: Die Sängerinnen, die vorher am wenigsten muskulös waren, sind diejenigen, die danach am langsamsten wieder singen. Ein vorher trainierter Körper erholt sich besser.
DIE STIMMLIPPE
Die Narbe kann auch in der Stimmlippe sitzen
In einem anderen Maßstab gilt dieselbe Logik für den Kehlkopf selbst. Nach fast allen Stimmlippenoperationen setzt ein Vernarbungsprozess ein. Man versucht selbstverständlich, ihn auf ein Minimum zu beschränken, seine Auswirkung zu verringern. Zum Beispiel führt der Chirurg manchmal eine Schleimhautablösung durch, das heißt, er öffnet die Schleimhaut, um eine tiefer liegende Läsion zu erreichen, etwa eine Zyste. In diesem Fall, so Dr. Coulombeau, bringt Dr. Romain Pérouse, Phonochirurg, mit dem er im Tandem operiert, Hyaluronsäurefasern in Gelform in die Stimmlippe ein: Die Fasern nehmen Wasser auf, hydratisieren und bilden eine Grenzschicht zwischen den Ebenen.
Das Vokabular ist anders, das Prinzip ist dasselbe: das Gleiten zwischen Schichten bewahren, die frei gegeneinander bleiben müssen. Die Stimmlippe schwingt, weil ihre Schleimhaut über den tiefen Schichten wellt. Eine Verwachsung an dieser Stelle kann stimmlich sehr teuer zu stehen kommen.
Illustration © Emma Blanc-Tailleur, Anatomie du Chant, Adeline Toniutti
Die Frist für den Wiedereinstieg nach einer Stimmlippenoperation beträgt mindestens eineinhalb bis zwei Monate, bei Sängern oft sogar drei Monate, und wird von Fall zu Fall mit dem Chirurgen besprochen.
WAS MAN TUN KANN
Was man tun kann
Das Thema ist keine anatomische Kuriosität. Es führt zu einem praktischen Vorgehen, das sich in wenigen Punkten zusammenfassen lässt.
- Seine Operationen nennen, alle. Schilddrüse, Kaiserschnitt, Eileiterschwangerschaft, Endometriose, Blinddarm, Hernie, Fettabsaugung, Bauchdeckenstraffung, Rücken- oder Halsoperation. Auch die alten. Auch die, die nichts mit dem Hals zu tun zu haben scheinen. Das ist die erste Information, die der Phoniater oder der HNO-Arzt mit einem unerklärten Stimmverlust in Verbindung bringen kann.
- Hals und Bauch untersuchen lassen, nicht nur die Stimmlippen. Ein normaler Kehlkopfbefund bei einer Person, die nicht mehr so singt wie zuvor, ist eine Information, keine Schlussfolgerung. Die Beweglichkeit des Kehlkopfs, die Geschmeidigkeit der operierten Zone, die Qualität der Bauch- und Beckenbodenstütze gehören zur Untersuchung.
- Die Narbe mit einem Physiotherapeuten oder einem Osteopathen bearbeiten. Die Massage der Verwachsungen ist der Handgriff, der in den im Unterricht begleiteten Fällen erlaubt hat, Stimme zurückzugewinnen. Dr. Coulombeau bezeichnet diese Arbeit als wesentlich, sobald Verwachsungen die Muskelfunktion behindern. Nach einer Geburt kommt die Beckenbodenrehabilitation auf die Liste.
- Die Stimmarbeit zum richtigen Zeitpunkt wieder aufnehmen, und sie technisch wieder aufnehmen. Wenige Tage nach einer schweren Operation im Kompressionsgürtel zu singen, setzt einem Scheitern und seiner psychischen Last aus. Sobald der Wiedereinstieg möglich ist, gibt die technische Arbeit dem Körper die Koordination zurück, die Operation und Ruhigstellung ihn haben verlieren lassen.
- Den Körper vorher vorbereiten, wenn Operation oder Schwangerschaft geplant sind. Ein vorher trainierter Körper erholt sich danach besser. Das ist die beständigste Beobachtung, und sie gilt für einen Kaiserschnitt ebenso wie für eine ästhetische Operation. Lesen Sie Den Körper vorbereiten, um die Bühne vorzubereiten.
KERNGEDANKE
Die Massage der Verwachsungen durch einen Physiotherapeuten, die Arbeit des Osteopathen und die Arbeit an der Gesangstechnik werden gemeinsam geführt, nicht nacheinander.
Ein unerklärter Stimmverlust nach einer Operation ist weder ein Schicksal noch eine Einbildung. Er hat erkennbare mechanische Ursachen, und man kann daran arbeiten. Der erste Schritt besteht darin, darüber zu sprechen, in der Sprechstunde wie im Gesangsunterricht.
Die genannten Fälle sind anonymisiert. Dieser Artikel ersetzt keine Konsultation: Bei einer dauerhaften Veränderung der Stimme wenden Sie sich an einen HNO-Arzt oder einen Phoniater.
CALYP
Eine Stimme, die nach einer Operation nicht zurückkommt
Bei CALYP gehen die Untersuchung des Phoniaters, die Massage der Verwachsungen durch die Physiotherapeutin, die Arbeit des Osteopathen und die Gesangstechnik gemeinsam voran.
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Die Gesprächsreihe der Stimmklinik
Häufige Fragen
Kann eine Narbe am Bauch Stimme nehmen?
Ja. Narbenverwachsungen verringern die Freiheitsgrade und die Beweglichkeit der Bauchmuskeln, die sich weiterhin zusammenziehen, aber nicht mehr wie vorher. Bei einer fein eingestellten Ausatemstütze hört man das, während es im Alltag unbemerkt bleibt.
Warum kommt die Singstimme nach einer Schilddrüsenoperation nicht zurück, obwohl die Nerven intakt sind?
Weil sich das von der Drüse leer hinterlassene Bett mit Narbengewebe füllt, das den Kehlkopf wie Wanten von unten festhält, und weil einige äußere Kehlkopfmuskeln durchtrennt und dann vernäht worden sein können. Die Sprechstimme, in einem engen Umfang, verrät es nicht; die Singstimme, über zwei oder drei Oktaven, schon.
Verändert eine Fettabsaugung oder eine Bauchdeckenstraffung die Stimme?
Sie kann. Die Schmerzen der ersten Monate verringern die Stütze, und die Vernarbung lagert Kollagenfasern ein, die die Elastizität der Bauchwand verringern können. Die Erschöpfung durch die Operation und die oft begleitende Diät ist für die Stimmbewegung schädlich.
Was tun, wenn Verwachsungen die Stimme behindern?
Sie mit einem Physiotherapeuten oder einem Osteopathen bearbeiten, gleichzeitig mit der Gesangstechnik. Dr. Coulombeau bezeichnet diese Arbeit als wesentlich, sobald Verwachsungen die Muskelfunktion behindern. Die Massage der Schnittregion hat in den bei CALYP begleiteten Fällen erlaubt, die Stimme zurückzugewinnen.
Wie lange nach einer Stimmlippenoperation warten, bevor man wieder singt?
Mindestens eineinhalb bis zwei Monate, bei Sängern oft drei Monate, von Fall zu Fall mit dem Chirurgen. Nach einer Schleimhautablösung kann der Chirurg ein Hyaluronsäuregel einbringen, um das Gleiten der Schleimhaut zu bewahren.