Лечить спайки, чтобы лечить голос
КЛИНИКА ГОЛОСА
Давняя операция, далеко от горла, может отнять часть голоса. Что с этим делают фониатр, физиотерапевт и остеопат.
БЕСЕДА
Певица, которая говорит без труда и больше не может петь
Профессиональная певица приходит на урок. Она говорит без труда. Она больше не может петь, её диапазон сузился, и она не может объяснить, что с ней произошло. Она консультировалась, в том числе за границей, у очень хороших врачей. На голосовых складках у неё ничего не нашли, и никто не говорил с ней ни о чём другом.
Во время работы над опорой Adeline Toniutti кладёт руки ей на живот и чувствует рубец. Вас оперировали? Да: внематочная беременность. После нескольких сеансов массажа зоны разреза голос вернулся, и певица смогла снова работать в студии.
Adeline Toniutti обсудила это с доктором Bruno Coulombeau, фониатром из Лиона. Тема, о которой редко говорят на уроках пения: что рубцы и спайки делают с голосом и что с этим можно сделать.
ГЛАВНАЯ МЫСЛЬ
О давней операции, даже далёкой от горла и без видимой связи с голосом, нужно сообщать фониатру, отоларингологу и преподавателю пения.
НА ПРИЁМЕ
То, о чём никто не рассказывает на приёме
Отправная точка разговора: наблюдение из класса. Ученики не рассказывают о своих операциях, потому что не видят связи.
Adeline Toniutti
Они об этом не говорят. Для них это ни на что не влияет. Именно поэтому я хочу заниматься профилактикой. Эта певица была у очень хороших врачей, и никто ей не сказал, что может быть связь между той операцией и тем, что её голос перестал быть таким стабильным, как раньше.
Dr Bruno Coulombeau
Вы правы. Возможно, даже я задаю недостаточно вопросов. Когда я систематически спрашиваю об операциях, бывает, что люди о них не говорят.
Эта фраза врача показывает масштаб проблемы. Информация существует, её просто нет на приёме, потому что ни пациент, ни иногда врач не догадываются связать рубец на животе с потерей верхних нот. Последствие конкретное: причину ищут в гортани, ничего не находят, и певец уходит без объяснения.
МЕХАНИЗМ
Одна спайка, одна степень свободы меньше
Adeline Toniutti много лет наблюдает это явление у певиц, перенёсших операцию по поводу внематочной беременности или эндометриоза. Потеря голоса иногда наступает сразу. Возвращение голоса после массажа зоны разреза, с Estelle Moltenis, физиотерапевтом, которая работает со спайками вместе с командой, тоже. Очень точная работа остеопата Jean-Marie Legé дополняет это лечение.
Adeline Toniutti
В месте спайки рубца это мгновенно отнимает у певиц голос. А когда мы промассировали место, где был разрез, голос возвращается почти невероятным образом. Как спайка, которая находится в животе, может сама по себе отнимать голос? Это история про фасции?
Dr Bruno Coulombeau
Надо бы спросить остеопата Jean-Marie Legé, согласен ли он с этим. Но чтобы как следует задействовать группы мышц, например в области живота, им нужны степени свободы, подвижность. Они должны иметь возможность двигаться. Если у вас есть рубцовые спайки, которые лишают их прежней свободы, они всё равно двигаются, но уже не так, как раньше.
Рассуждение умещается в один образ. Мышца живота работает не только сокращаясь, она работает, скользя относительно соседних. Рубцовая ткань склеивает эти слои между собой. Мышца остаётся живой, продолжает отвечать, но теряет ход. В повседневной жизни это остаётся незамеченным. Для вокального жеста, которому нужна выдыхательная опора, выверенная до грамма, это слышно.
«Чтобы как следует задействовать группы мышц, им нужны степени свободы, подвижность.»
ГЛАВНАЯ МЫСЛЬ
Мышце живота нужны степени свободы, подвижность, чтобы поддерживать пение. Рубцовые спайки, как своего рода ванты, уменьшают эту свободу, не устраняя мышцу.
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
Щитовидная железа: нервы целы, а голос всё равно изменился
Это пример, который доктор Coulombeau выбирает, чтобы объяснить механизм, и, вероятно, самый полезный для читателей, перенёсших операцию на шее.
После операции на щитовидной железе проверяют нервы: нижние гортанные нервы, называемые возвратными, и верхние гортанные нервы. Если они целы, пациента успокаивают и говорят ему, что можно продолжать.
Dr Bruno Coulombeau
Как только мы знаем, что нижние и верхние гортанные нервы напрямую не повреждены, мы говорим людям: «Нет, всё хорошо, можете продолжать». Нельзя забывать, что при удалении щитовидной железы, особенно когда она более или менее глубоко спускается в грудную клетку, зона, где она находилась, ложе, «оставшаяся дыра», заполнится рубцовыми элементами, спайками. И тогда под гортанью, когда она хочет двигаться, появляется что-то вроде вант, которые мешают ей подниматься или опускаться, как она делала раньше.
Слово «ванты» говорит само за себя: это тросы, которые удерживают мачту. Гортань подвижный орган: она поднимается, опускается, наклоняется, и эта подвижность часть вокального жеста. Когда ложе, оставшееся пустым после железы, заполняется рубцовой тканью, гортань оказывается пришвартованной снизу. К этому добавляется момент, который врач хочет уточнить: в ходе этой операции затрагивают некоторые наружные мышцы гортани, те, что её подвешивают и двигают, и их иногда рассекают, а затем сшивают, что усиливает ограничение подвижности гортани. Страница Подвешивающий аппарат гортани описывает этот аппарат.
Иллюстрация © Emma Blanc-Tailleur, Anatomie du Chant, Adeline Toniutti
Затем врач настаивает на моменте, который объясняет, почему таких пациентов часто отправляют домой без решения: разговорный голос мало что показывает. Мы говорим в относительно узком, иногда очень узком диапазоне, и потеря гибкости там почти не слышна.
Dr Bruno Coulombeau
Что касается певческого голоса, мы уже играем не в той же категории. На двух октавах, а иногда и трёх, мы уже не в той же логике.
Значит, пациента, который нормально говорит, могут объявить выздоровевшим, тогда как его певческий голос остаётся заблокированным, и нет никаких оснований сомневаться в его ощущениях.
ГЛАВНАЯ МЫСЛЬ
После операции на щитовидной железе целых гортанных нервов недостаточно, чтобы гарантировать возвращение певческого голоса. Рубцовая ткань, заполняющая ложе, и наружные мышцы, рассечённые и затем сшитые, могут удерживать гортань.
ЖИВОТ
Липосакция и абдоминопластика: стенка, которая теряет эластичность
Adeline Toniutti видит всё больше певиц и певцов, проходящих через эстетическую хирургию живота, часто после одной или нескольких беременностей. Причина обращения почти всегда одна и та же: после операции стало меньше голоса.
Adeline Toniutti
Я замечаю, что иногда после этого голоса становится меньше. Это потому, что больно и из-за боли меньше опоры на живот? Или то, что убрали жир, что-то делает в теле?
Dr Bruno Coulombeau
Хороший вопрос. Что касается боли, по крайней мере в первые месяцы, думаю, да. А липосакция означает, что идёт рубцевание. Рубцевание значит, что образуются коллагеновые волокна, рубцовые волокна, которые потенциально стягиваются, как обычный рубец, и могут уменьшить эластичность брюшной стенки.
Врач уточняет анатомический момент, который имеет значение: рубцовые волокна прочные, они лишены эластичности тканей, которые заменяют. Брюшная стенка, потерявшая часть эластичности, продолжает удерживать живот. Но она хуже выполняет ту эластичную работу, которая нужна певческому выдоху.
Два полезных ответа дополняют картину. Первый касается интубации, которой многие певцы боятся после общего наркоза. Доктор Coulombeau не считает её обычным объяснением этих потерь голоса: интубации делают всё лучше и лучше, а анестезиологи ещё внимательнее, когда знают, что усыпляют певца. Что анестетики делают с мышцами и зачем они нужны хирургу голосовых складок, объясняет доктор Marie Mailly на странице Ботулотоксин.
Второй касается периода, когда прооперированный носит компрессионный бандаж и всё равно приходит петь.
Adeline Toniutti
Они приходят на урок, им сделали липосакцию, они затянуты в бандаж, и в таком виде приходят записываться в студию. Я говорю им, что мы не в лучших условиях, чтобы что-то делать. Всему своё время: есть время оперироваться, а есть время петь. Люди забывают, что пение это большая физическая нагрузка.
Dr Bruno Coulombeau
Если это значит петь и делать себе больно, говорить себе, что не получается, ранить себя психологически, лучше этого избежать.
Этот совет относится и к подготовке записи или гастролей. Студийную дату, назначенную через три недели после операции на животе, не наверстать за счёт энергии.
ДИЕТЫ
Диеты, быстрое похудение и усталость
Разговор расширяется до того, что часто сопровождает такие операции. Adeline Toniutti наблюдает потерю голоса у людей, которые очень быстро худеют, в частности на препаратах для снижения веса, самое известное название среди которых Ozempic, и задаётся вопросом, не в потере ли мышечной массы причина.
Доктор Coulombeau не даёт однозначного ответа и называет несколько возможных механизмов. Прежде всего потеря мышц: она может играть роль, поскольку певческому вокальному жесту нужны работоспособные мышцы. Затем метаболический механизм, который он формулирует как открытый вопрос: эти препараты стимулируют выработку инсулина и снижают уровень сахара, и он задаётся вопросом, не вмешиваются ли здесь эпизоды гипогликемии.
Главное, он добавляет причину, которой пренебрегают и которая проходит через всю тему.
Dr Bruno Coulombeau
Люди, которые делают абдоминопластику или липосакцию, вероятно, ещё и на диете, а некоторые диеты утомляют, помимо самой операции, которая сама по себе очень утомительна. Липосакция это не маленькая операция. Она вызывает усталость, и эта усталость совершенно губительна для певческого вокального жеста.
Adeline Toniutti
Чтобы иметь красивый вокальный жест, который позволяет выполнять определённые задачи, говорить часами или выдерживать настоящие концерты, нужно в целом здоровое тело, не в дефиците калорий, не в дефиците спорта. Нужно сбалансированное тело.
Dr Bruno Coulombeau
Сбалансированное и не уставшее. И об этом во многих ситуациях забывают.
ГЛАВНАЯ МЫСЛЬ
Последствия тяжёлой операции и диета утомляют тело. Эта усталость губительна для певческого вокального жеста, независимо от состояния голосовых складок.
НИЗ ЖИВОТА
Внематочная беременность, эндометриоз: живот, который больше не доступен
Случай, описанный в начале этой статьи, относится к этой же группе. Прооперированная внематочная беременность, прооперированный эндометриоз оставляют рубец и часто спайки в зоне, которая как раз и есть зона опоры.
Рассуждение доктора Coulombeau о степенях свободы применимо здесь без изменений: если спайки мешают мышце работать так, как она работала раньше, она работает, но иначе. И именно здесь он видит место вмешательства.
Dr Bruno Coulombeau
Если вам нужна дыхательная опора, брюшная дыхательная поддержка, а у вас есть спайки, которые мешают мышце работать так, как она работала раньше, работа физиотерапевтов и остеопатов необходима.
О соседнем механизме, связанном с менструацией, Adeline Toniutti рассказывает со слов Jean-Marie Legé, остеопата, работающего с командой: когда вся нижняя часть живота воспалена, кишечник и матка увеличены, дыхательная механика теряет лёгкость, в связи с ножками диафрагмы.
Иллюстрация © Emma Blanc-Tailleur, Anatomie du Chant, Adeline Toniutti
Доктор Coulombeau подтверждает связь и предлагает иначе определить точку блокировки.
Dr Bruno Coulombeau
Я полностью с ним согласен. Я лишь говорю, что не уверен, что проблема в диафрагме. Когда она начинает давить на содержимое брюшной полости, через ножки и всей своей активностью, брюшная полость ей отвечает: «Успокойся, я не в рабочем состоянии».
Иными словами, диафрагма может быть полностью состоятельной и встречать под собой болезненное, вздутое или фиксированное спайками содержимое живота, которое ограничивает её ход. Для певицы, живущей с эндометриозом, это различие меняет тактику: работа направлена на живот, на его подвижность и на боль, в той же мере, что и на само дыхание.
ПОСЛЕ РОДОВ
Кесарево сечение, естественные роды, диастаз
Кесарево сечение это операция на животе, и к нему относится всё сказанное выше: мышца была рассечена, и именно брюшная опора возвращается дольше всего. Даже после естественных родов промежность растянута, и опоры не хватает. Всё это, вместе со сроками возвращения к пению, изложено на странице Беременность и голос. Один момент касается этой страницы напрямую, потому что речь идёт о животе, который не закрывается.
СЛОВАМИ DR MARIE MAILLY
«В обоих случаях возможен диастаз, дефект смыкания мышц живота, который иногда приходится оперировать, потому что он не обязательно восстанавливается сам по себе.»
Dr Marie Mailly · ЛОР, специалист по голосу и ботулотоксину, Париж
Наблюдение, которое разделяют Adeline Toniutti и доктор Coulombeau, стоит знать до беременности или до плановой операции: певицы, у которых до этого было меньше всего мышц, возвращаются к пению медленнее всех. Тело, тренированное заранее, восстанавливается лучше.
ГОЛОСОВАЯ СКЛАДКА
Рубец может находиться и в самой голосовой складке
В другом масштабе та же логика применима к самой гортани. Почти после всех операций на голосовых складках запускается процесс рубцевания. Его, разумеется, стараются свести к минимуму, уменьшить его влияние. Например, хирург иногда выполняет отслойку слизистой, то есть вскрывает слизистую, чтобы добраться до глубокого образования, например кисты. В этом случае, как указывает доктор Coulombeau, доктор Romain Pérouse, фонохирург, с которым он оперирует в паре, вводит в складку волокна гиалуроновой кислоты в форме геля: волокна впитывают воду, гидратируются и образуют прослойку между слоями.
Словарь другой, принцип тот же: сохранить скольжение между слоями, которые должны оставаться свободными друг относительно друга. Голосовая складка вибрирует, потому что её слизистая волнообразно движется над глубокими слоями. Спайка в этом месте может очень дорого обойтись голосу.
Иллюстрация © Emma Blanc-Tailleur, Anatomie du Chant, Adeline Toniutti
Срок возвращения к пению после операции на голосовых складках составляет не менее полутора-двух месяцев, для певцов часто даже три месяца, и обсуждается индивидуально с хирургом.
ЧТО МОЖНО СДЕЛАТЬ
Что можно сделать
Тема не анатомический курьёз. Она ведёт к практическим действиям, которые умещаются в несколько пунктов.
- Рассказывать о своих операциях, обо всех. Щитовидная железа, кесарево сечение, внематочная беременность, эндометриоз, аппендицит, грыжа, липосакция, абдоминопластика, операции на спине или шее. Включая давние. Включая те, что кажутся не связанными с горлом. Это первая информация, которую фониатр или отоларинголог может связать с необъяснимой потерей голоса.
- Просить осмотреть шею и живот, а не только голосовые складки. Нормальный осмотр гортани у человека, который больше не поёт, как раньше, это информация, а не вывод. Подвижность гортани, эластичность прооперированной зоны, качество брюшной опоры и опоры на тазовое дно входят в обследование.
- Работать с рубцом у физиотерапевта или остеопата. Массаж спаек это то действие, которое в случаях, наблюдавшихся на уроках, позволило вернуть голос. Доктор Coulombeau называет эту работу необходимой, как только спайки мешают работе мышц. После родов к списку добавляется восстановление тазового дна.
- Возобновлять вокальную работу в нужный момент и возобновлять её технически. Петь в компрессионном бандаже через несколько дней после тяжёлой операции значит рисковать неудачей и её психологическим грузом. Как только возобновление возможно, техническая работа возвращает телу координацию, которую отняли операция и неподвижность.
- Готовить тело заранее, если операция или беременность запланированы. Тело, тренированное заранее, лучше восстанавливается потом. Это самое постоянное наблюдение, и оно верно как для кесарева сечения, так и для эстетической хирургии. Читайте Подготовить тело, чтобы подготовить сцену.
ГЛАВНАЯ МЫСЛЬ
Массаж спаек у физиотерапевта, работа остеопата и работа над вокальной техникой ведутся вместе, а не одна за другой.
Необъяснимая потеря голоса после операции это не приговор и не выдумка. У неё есть выявляемые механические причины, и с ней можно работать. Первый шаг: говорить об этом, как на приёме у врача, так и на уроке пения.
Упомянутые случаи анонимизированы. Эта статья не заменяет консультацию: при стойком изменении голоса обратитесь к отоларингологу или фониатру.
CALYP
Голос, который не возвращается после операции
В CALYP обследование фониатра, массаж спаек у физиотерапевта, работа остеопата и вокальная техника идут вместе.
УЗНАТЬ БОЛЬШЕ
Серия бесед Клиники голоса
Часто задаваемые вопросы
Может ли рубец на животе отнять голос?
Да. Рубцовые спайки уменьшают степени свободы и подвижность мышц живота, которые продолжают сокращаться, но уже не так, как раньше. Для тонко выверенной выдыхательной опоры это слышно, тогда как в повседневной жизни остаётся незамеченным.
Почему после операции на щитовидной железе певческий голос не возвращается, хотя нервы целы?
Потому что ложе, оставшееся пустым после железы, заполняется рубцовой тканью, которая удерживает гортань снизу, как ванты, и потому что некоторые наружные мышцы гортани могли быть рассечены и затем сшиты. Разговорный голос в узком диапазоне этого не выявляет; певческий голос на двух или трёх октавах выявляет.
Меняет ли липосакция или абдоминопластика голос?
Может. Боль первых месяцев уменьшает опору, а рубцевание создаёт коллагеновые волокна, которые могут уменьшить эластичность брюшной стенки. Усталость от операции и от диеты, которая часто её сопровождает, губительна для вокального жеста.
Что делать, если спайки мешают голосу?
Работать с ними у физиотерапевта или остеопата, одновременно с вокальной техникой. Доктор Coulombeau называет эту работу необходимой, как только спайки мешают работе мышц. Массаж зоны разреза в случаях, наблюдавшихся в CALYP, позволил вернуть голос.
Сколько ждать, прежде чем снова петь после операции на голосовых складках?
Не менее полутора-двух месяцев, для певцов часто три месяца, индивидуально с хирургом. После отслойки слизистой хирург может ввести гель гиалуроновой кислоты, чтобы сохранить скольжение слизистой.