治疗粘连，治疗嗓音
嗓音门诊
一次多年前的手术，即使远离喉咙，也可能夺走一部分嗓音。嗓音科医生、物理治疗师和整骨师如何应对。
访谈
一位说话毫无困难、却再也唱不了歌的歌手
一位职业歌手来上课。她说话毫无困难。她却唱不了歌了，音域变窄了，而且她说不清自己发生了什么。她看过医生，包括在国外，都是很好的医生。声带上没有查出任何问题，也没有人和她谈过别的可能。
在做支撑训练时，Adeline Toniutti 把手放在她的腹部，摸到了一道疤痕。您做过手术吗？是的：一次宫外孕。对切口区域做了几次按摩之后，嗓音回来了，这位歌手得以重返录音室。
Adeline Toniutti 就此与里昂的嗓音科医生 Bruno Coulombeau 博士 进行了交谈。这是声乐课上很少谈到的话题：疤痕和粘连对嗓音的影响，以及可以做些什么。
核心观点
一次多年前的手术，即使远离喉咙、看起来与嗓音毫无关系，也应当告诉嗓音科医生、耳鼻喉科医生和声乐老师。
门诊中
门诊中没有人会讲的事
这次对话的起点是课堂上的一个观察。学生们不会谈起自己做过的手术，因为他们没有把两者联系起来。
Adeline Toniutti
他们不会说。对他们来说，这没有影响。正因如此，我想做预防工作。这位歌手看过很好的医生，却没有人告诉她，那次手术和她的嗓音不再像以前那样稳定之间，可能存在关联。
Dr Bruno Coulombeau
您说得对。也许连我自己问的问题也不够多。当我系统地询问手术史时，有时候人们也不会说。
医生的这句话道出了问题的严重程度。信息是存在的，只是没有出现在门诊里，因为无论是患者，有时甚至是医生，都想不到把腹部的疤痕和高音的丢失联系起来。后果是具体的：在喉部寻找原因，什么也找不到，歌手带着疑问离开。
机制
一处粘连，少一个自由度
多年来，Adeline Toniutti 在做过宫外孕或子宫内膜异位症手术的歌手身上观察到这一现象。嗓音的丢失有时是即刻的。与团队一起处理粘连的物理治疗师 Estelle Moltenis 按摩切口区域之后，嗓音的恢复同样是即刻的。整骨师 Jean-Marie Legé 极为精细的手法则补充了这一治疗。
Adeline Toniutti
在疤痕粘连的位置，歌手的嗓音会瞬间被夺走。而当我们按摩了切口所在的位置之后，嗓音又以一种近乎不可思议的方式恢复了。腹部的一处粘连，怎么会自己就把嗓音夺走呢？是筋膜的问题吗？
Dr Bruno Coulombeau
这得问问整骨师 Jean-Marie Legé 是否同意。不过，要让肌群充分参与工作，比如腹部的肌群，它们需要有自由度，有活动度。它们必须能够活动。如果您有疤痕粘连，让它们失去了原有的自由，它们仍然会活动，但不再像从前那样。
这个道理可以用一个画面来概括。腹部肌肉不只是通过收缩来工作，它还要相对于邻近的肌肉滑动。疤痕组织把这些层面粘在了一起。肌肉依然活着，依然有反应，只是行程变短了。对日常生活来说，这察觉不到。对一个需要把呼气支撑精确到克的歌唱动作来说，这听得出来。
“要让肌群充分参与工作，它们需要有自由度，有活动度。”
核心观点
腹部肌肉需要自由度和活动度才能支撑歌唱。疤痕粘连就像一种缆绳（拉住桅杆的绳索），在不消除肌肉的情况下减少了这种自由。
甲状腺
甲状腺：神经完好，嗓音却还是变了
这是 Coulombeau 博士用来解释这一机制的例子，对做过颈部手术的读者来说，无疑也是最有用的例子。
甲状腺手术之后，检查的重点是神经：喉下神经，也就是喉返神经，以及喉上神经。如果它们完好无损，患者就会得到安慰，并被告知可以放心去唱。
Dr Bruno Coulombeau
一旦我们知道喉下神经和喉上神经没有被直接损伤，我们就会告诉患者：“没问题，您可以放心去唱。”但不能忘记，切除甲状腺时，尤其当它或多或少深入胸腔时，甲状腺原来所在的区域，也就是甲状腺床，“留下的那个空洞”，会被疤痕成分、被粘连填满。这时，在喉的下方，当它想活动时，就好像有一些缆绳拉住了它，让它无法像从前那样上升或下降。
“缆绳”这个词说明了一切：那是固定桅杆的绳索。喉是一个可动的器官：它上升、下降、倾斜，这种活动性是歌唱动作的一部分。当腺体留下的空腔被疤痕组织填满时，喉就被从下方系住了。医生还特意补充一点：在这类手术中，会触及某些喉外肌，也就是悬吊并牵动喉的那些肌肉，它们有时会被切断再缝合，这进一步加重了喉活动度的受限。喉的悬吊 页面描述了这套结构。
插图 © Emma Blanc-Tailleur，《Anatomie du Chant》，Adeline Toniutti
医生接着强调了一点，这解释了为什么这些患者常常被打发回家而得不到解决方案：说话的嗓音几乎显露不出什么。我们说话时用的音域相对较窄，有时非常窄，柔韧性的丢失在这里几乎听不出来。
Dr Bruno Coulombeau
至于歌唱嗓音，那就不在同一个级别了。跨越两个八度，有时甚至三个八度，就不再是同一套逻辑了。
因此，一个说话正常的患者可能被宣布痊愈，而他的歌唱嗓音仍然被锁住，而且没有任何理由去怀疑他的感受。
核心观点
甲状腺手术之后，喉神经完好并不足以保证歌唱嗓音的恢复。填满甲状腺床的疤痕组织，以及被切断再缝合的喉外肌，都可能牵制着喉。
腹部
吸脂与腹壁成形术：失去弹性的腹壁
Adeline Toniutti 看到越来越多的歌手接受腹部整形手术，往往是在一次或多次怀孕之后。就诊的原因几乎总是一样：术后嗓音变少了。
Adeline Toniutti
我观察到的是，有时候术后嗓音会变少。是因为疼痛，因为疼痛而减少了腹部支撑吗？还是说，抽掉脂肪本身对身体做了什么？
Dr Bruno Coulombeau
好问题。疼痛这一点，至少在最初几个月里，我认为是的。而且，说到吸脂，就意味着有一个愈合过程在进行。愈合意味着胶原纤维沉积下来，这些疤痕纤维有可能像普通疤痕一样收缩，从而降低腹壁的弹性。
医生点明了关键的解剖学要点：疤痕纤维是坚韧的纤维，不具备它们所替代的组织的弹性。失去了部分弹性的腹壁仍然能兜住腹部，但它完成歌唱呼气所需的弹性工作的能力下降了。
两个有用的回答补全了这幅图景。第一个关于插管，许多歌手在全身麻醉后都害怕这一点。Coulombeau 博士并不把它视为这类嗓音丢失的常见解释：插管技术越来越好，麻醉医生在知道自己要麻醉的是歌手时会更加谨慎。麻醉药物对肌肉的作用，以及声带外科医生为何需要它们，由 Marie Mailly 博士在 肉毒毒素 页面中说明。
第二个关于术后患者还穿着塑身衣就来唱歌的那段时间。
Adeline Toniutti
他们来上课，刚做完吸脂，被裹在塑身衣里，就这样来录音室录音。我告诉他们，这不是做事情的最佳状态。凡事都有时机，有做手术的时候，也有唱歌的时候。人们忘了，唱歌是一项很大的体能表现。
Dr Bruno Coulombeau
如果唱歌是为了伤害自己，告诉自己做不到，在心理上伤害自己，那还是不唱为好。
这个建议同样适用于录音或巡演的准备。腹部手术三周之后安排的录音日期，靠拼劲是补不回来的。
节食
节食、快速减重与疲劳
对话随后扩展到常常伴随这类手术的事情。Adeline Toniutti 在体重下降极快的人身上观察到嗓音的丢失，特别是使用减重药物的人，其中最出名的是 Ozempic，她想知道肌肉量的流失是否就是原因。
Coulombeau 博士没有下定论，而是提出了几种可能的机制。首先是肌肉流失：它可能起作用，因为歌唱动作需要可用的肌肉。其次是一种代谢机制，他把它作为一个开放的问题提出：这些药物刺激胰岛素分泌、降低血糖，他想知道是否有低血糖发作参与其中。
他尤其补充了一个被忽视、却贯穿整个话题的原因。
Dr Bruno Coulombeau
做腹壁成形术、做吸脂的人，很可能同时也在节食，而有些节食本身就让人疲劳，这还不算手术本身，手术本身就非常累人。吸脂不是小手术。它会造成疲劳，而这种疲劳对歌唱动作是彻底有害的。
Adeline Toniutti
要拥有漂亮的歌唱动作，能够完成某些表演，连续说几个小时的话，或者撑下真正的演出，就需要一个整体健康的身体，没有热量缺口，没有运动缺口。需要一个平衡的身体。
Dr Bruno Coulombeau
平衡，而且不疲劳。这一点在很多情况下都被忘了。
核心观点
大手术的恢复期和节食都会让身体疲劳。这种疲劳对歌唱动作有害，与声带的状态无关。
下腹部
宫外孕、子宫内膜异位症：一个不再可用的腹部
本文开头讲述的病例就属于这一类。经手术处理的宫外孕、经手术处理的子宫内膜异位症，会留下疤痕，而且常常在一个区域留下粘连，而这个区域正是支撑所在的区域。
Coulombeau 博士关于自由度的推理在这里原封不动地适用：如果粘连让肌肉无法像从前那样工作，它仍会工作，但方式不同了。而这正是他认为需要干预的地方。
Dr Bruno Coulombeau
如果您需要呼吸支撑，需要腹部的呼吸支持，而您有粘连让肌肉无法像从前那样工作，那么物理治疗师和整骨师的工作就是必不可少的。
Adeline Toniutti 转述了与团队合作的整骨师 Jean-Marie Legé 提到的一个相近的机制，与月经有关：当整个下腹部处于炎症状态，肠道和子宫肿胀时，呼吸的力学会失去灵活，这与膈肌脚有关。
插图 © Emma Blanc-Tailleur，《Anatomie du Chant》，Adeline Toniutti
Coulombeau 博士认可这种关联，并提议把阻碍点放在另一个位置。
Dr Bruno Coulombeau
我完全同意他的看法。我只是想说，我不确定问题出在膈肌上。当它通过膈肌脚和它的整体活动开始压迫腹腔内容物时，腹腔会回答它：“冷静点，我现在不能工作。”
换句话说，膈肌可能完全胜任，却在它下方遇到疼痛的、肿胀的或被粘连固定的腹腔内容物，限制了它的行程。对于一位患有子宫内膜异位症的歌手，这一区分改变了处理方式：训练要落在腹部、落在它的活动度和疼痛上，和落在呼吸本身上一样重要。
分娩之后
剖宫产、顺产、腹直肌分离
剖宫产是腹部手术，前面所说的一切都适用于它：肌肉被切开了，而腹部支撑是恢复最慢的。即使是顺产之后，盆底也被撑开了，支撑不足。所有这些，连同恢复的时间，都在 孕期与嗓音 页面中详述。有一点与本页直接相关，因为它涉及一个无法重新闭合的腹部。
原话 DR MARIE MAILLY
“在这两种情况下，都可能出现腹直肌分离，也就是腹肌闭合不全，有时需要手术处理，因为它不一定会自行恢复。”
Dr Marie Mailly · 耳鼻喉科医生，嗓音与肉毒毒素专家，巴黎
Adeline Toniutti 和 Coulombeau 博士共同的一个观察，值得在怀孕前或计划手术前了解：术前肌肉最不发达的歌手，术后重新唱歌得最慢。事先锻炼过的身体恢复得更好。
声带
疤痕也可能出现在声带里
在另一个尺度上，同样的逻辑也适用于喉本身。几乎所有的声带手术之后，都会有一个愈合过程介入。当然，医生会尽量把它控制在最低限度，减少它的影响。例如，外科医生有时会做黏膜剥离，也就是切开黏膜去处理深层的病变，比如囊肿。在这种情况下，Coulombeau 博士介绍说，与他搭档手术的嗓音外科医生 Romain Pérouse 博士 会在声带内放入凝胶状的透明质酸纤维：这些纤维吸水、水合，在各层之间形成一个界面。
术语不同，原理相同：保持各层之间的滑动，这些层必须彼此保持自由。声带之所以振动，是因为它的黏膜在深层组织之上起伏。这个位置的一处粘连，在嗓音上可能代价极高。
插图 © Emma Blanc-Tailleur，《Anatomie du Chant》，Adeline Toniutti
声带手术后恢复唱歌的时间至少是一个半月到两个月，对歌手来说往往甚至是三个月，需要与外科医生逐案讨论。
可以做什么
可以做什么
这个话题不是解剖学上的奇闻。它引向一套实际的做法，可以归纳为几点。
- 说出您做过的手术，全部。 甲状腺、剖宫产、宫外孕、子宫内膜异位症、阑尾炎、疝气、吸脂、腹壁成形术、背部或颈部手术。包括多年前的。包括那些看起来与喉咙无关的。这是嗓音科医生或耳鼻喉科医生能够与不明原因的嗓音丢失联系起来的第一条信息。
- 请医生检查颈部和腹部，而不只是声带。 对于一个不再像从前那样唱歌的人，喉部检查正常是一条信息，而不是一个结论。喉的活动度、手术区域的柔韧性、腹部和盆底支撑的质量，都是评估的一部分。
- 请物理治疗师或整骨师处理疤痕。 在课堂上跟踪的病例中，粘连按摩正是让嗓音得以恢复的手法。Coulombeau 博士认为，一旦粘连妨碍了肌肉功能，这项工作就是必不可少的。分娩之后，盆底康复也要加入清单。
- 在合适的时机恢复嗓音训练，并且以技术的方式恢复。 大手术后几天，穿着塑身衣唱歌，会让人面临失败及其心理负担。一旦可以恢复，技术训练会把手术和制动让身体失去的协调性还给身体。
- 当手术或怀孕是计划之中时，事先准备好身体。 事先锻炼过的身体术后恢复得更好。这是最一贯的观察，对剖宫产和整形手术同样适用。请阅读 准备身体，准备舞台。
核心观点
物理治疗师的粘连按摩、整骨师的手法和嗓音技术训练要同时进行，而不是一个接一个。
术后不明原因的嗓音丢失既不是命运，也不是臆想。它有可识别的力学原因，而且可以通过训练改善。第一步是说出来，无论是在门诊还是在声乐课上。
文中提到的病例均已匿名处理。本文不能替代就诊：如果嗓音出现持续的改变，请咨询耳鼻喉科医生或嗓音科医生。
常见问题
腹部的疤痕会夺走嗓音吗？
会。疤痕粘连减少了腹部肌肉的自由度和活动度，这些肌肉仍会收缩，但不再像从前那样。对于需要精细调节的呼气支撑来说，这听得出来，而在日常生活中却察觉不到。
甲状腺手术之后，为什么神经完好，歌唱嗓音却不回来？
因为腺体留下的空腔被疤痕组织填满，像缆绳一样从下方牵制着喉，也因为某些喉外肌可能被切断再缝合。说话的嗓音音域窄，显露不出来；歌唱嗓音跨越两三个八度，就显露出来了。
吸脂或腹壁成形术会改变嗓音吗？
可能会。最初几个月的疼痛减少了支撑，愈合过程沉积的胶原纤维可能降低腹壁的弹性。手术以及常常伴随的节食带来的疲劳，对歌唱动作有害。
粘连妨碍嗓音时该怎么办？
请物理治疗师或整骨师处理粘连，同时进行嗓音技术训练。Coulombeau 博士认为，一旦粘连妨碍了肌肉功能，这项工作就是必不可少的。在 CALYP 跟踪的病例中，切口区域的按摩让嗓音得以恢复。
声带手术之后要等多久才能重新唱歌？
至少一个半月到两个月，对歌手来说往往是三个月，与外科医生逐案商定。黏膜剥离之后，外科医生可以放入透明质酸凝胶，以保持黏膜的滑动。