Curare le aderenze per curare la voce
CLINICA DELLA VOCE
Un’operazione vecchia, lontana dalla gola, può togliere voce. Che cosa ne fanno un foniatra, una fisioterapista e un osteopata.
INTERVISTA
Una cantante che parla senza difficoltà e non riesce più a cantare
Una cantante professionista arriva a lezione. Parla senza difficoltà. Non riesce più a cantare, la sua estensione si è ridotta, e non sa dire che cosa le sia successo. Ha consultato, anche all’estero, medici molto bravi. Non le hanno trovato nulla alle corde vocali, e nessuno le ha parlato d’altro.
Durante il lavoro sull’appoggio, Adeline Toniutti posa le mani sul suo ventre e sente una cicatrice. È stata operata? Sì: una gravidanza extrauterina. Dopo qualche seduta di massaggio della zona dell’incisione, la voce è tornata e la cantante ha potuto rientrare in studio.
Adeline Toniutti ne ha parlato con il Dott. Bruno Coulombeau, foniatra a Lione. Un argomento di cui si parla poco a lezione di canto: che cosa fanno cicatrici e aderenze alla voce, e che cosa si può fare.
IDEA CHIAVE
Un’operazione vecchia, anche lontana dalla gola e senza rapporto apparente con la voce, va segnalata al foniatra, all’otorinolaringoiatra e all’insegnante di canto.
IN VISITA
Quello che nessuno racconta in visita
Il punto di partenza della conversazione è una constatazione di laboratorio. Gli allievi non parlano delle loro operazioni, perché non fanno il collegamento.
Adeline Toniutti
Non lo dicono. Per loro non ha incidenza. È per questo che voglio fare un lavoro di prevenzione. Questa cantante ha visto medici molto bravi, e nessuno le ha detto che poteva esserci una correlazione tra quell’operazione e il fatto che la sua voce non fosse più stabile come prima.
Dr Bruno Coulombeau
Ha ragione. Forse anch’io non faccio abbastanza domande. Quando chiedo sistematicamente delle operazioni, ci sono volte in cui le persone non lo dicono.
Questa frase del medico dà la misura del problema. L’informazione esiste, è semplicemente assente dalla visita, perché né il paziente né, a volte, il professionista pensano a collegare una cicatrice addominale a una perdita di acuti. La conseguenza è concreta: si cerca la causa nella laringe, non si trova nulla, e il cantante se ne va senza spiegazione.
IL MECCANISMO
Un’aderenza, un grado di libertà in meno
Adeline Toniutti osserva il fenomeno da anni in cantanti operate di gravidanza extrauterina o di endometriosi. La perdita di voce è a volte immediata. Anche il ritorno della voce dopo il massaggio della zona dell’incisione, con Estelle Moltenis, fisioterapista che lavora le aderenze con l’équipe, lo è. Il lavoro molto preciso di Jean-Marie Legé, osteopata, completa questa cura.
Adeline Toniutti
Nel punto dell’aderenza della cicatrice, questo toglie voce alle cantanti in modo istantaneo. E quando si sono fatti i massaggi del punto in cui c’è stata l’incisione, si recupera voce in un modo un po’ incredibile. Come può un’aderenza che sta nel ventre togliere da sola la voce? È una questione di fasce?
Dr Bruno Coulombeau
Bisognerebbe chiedere a Jean-Marie Legé, osteopata, se è d’accordo. Ma per sollecitare bene dei gruppi muscolari, per esempio a livello addominale, occorre che abbiano gradi di libertà, di mobilità. Devono potersi mobilizzare. Se lei ha aderenze cicatriziali che impediscono loro di avere la libertà che avevano prima, si mobilizzano comunque, ma non come prima.
Il ragionamento sta in un’immagine. Un muscolo addominale non lavora soltanto contraendosi, lavora scivolando rispetto ai suoi vicini. Il tessuto cicatriziale incolla questi piani tra loro. Il muscolo resta vivo, continua a rispondere, e perde corsa. Per la vita quotidiana, la cosa passa inosservata. Per un gesto vocale che richiede un appoggio espiratorio regolato al grammo, si sente.
«Per sollecitare bene dei gruppi muscolari, occorre che abbiano gradi di libertà, di mobilità.»
IDEA CHIAVE
Un muscolo addominale ha bisogno di gradi di libertà, di mobilità, per sostenere il canto. Le aderenze cicatriziali, come una sorta di sartie, riducono questa libertà senza sopprimere il muscolo.
LA TIROIDE
La tiroide: i nervi sono intatti, la voce è cambiata lo stesso
È l’esempio che il Dott. Coulombeau sceglie per spiegare il meccanismo, ed è senza dubbio il più utile per i lettori che sono stati operati al collo.
Dopo una chirurgia della tiroide, la verifica riguarda i nervi: i nervi laringei inferiori, detti ricorrenti, e i nervi laringei superiori. Se sono intatti, il paziente viene rassicurato e gli si dice che può andare.
Dr Bruno Coulombeau
Dal momento in cui si sa che non si sono lesi direttamente i nervi laringei inferiori e superiori, si dice alle persone: «No, va bene, può andare». Non bisogna dimenticare che, togliendo la tiroide, soprattutto quando scende più o meno in profondità nel torace, la zona in cui si trovava la tiroide, la loggia, «il buco che resta», si riempirà di elementi cicatriziali, di aderenze. A quel punto, sotto la laringe, quando vuole muoversi, ci sono come delle sartie che le impediscono di salire o scendere come faceva prima.
La parola sartia dice tutto: i cavi che tengono un albero di nave. La laringe è un organo mobile: sale, scende, basculla, e questa mobilità fa parte del gesto vocale. Quando la loggia lasciata vuota dalla ghiandola si riempie di tessuto cicatriziale, la laringe si ritrova ormeggiata da sotto. Si aggiunge un punto che il medico tiene a precisare: nel corso di questa chirurgia si affrontano alcuni dei muscoli estrinseci della laringe, quelli che la sospendono e la mobilizzano, e a volte vengono tagliati e poi suturati, il che si somma alle limitazioni di mobilità della laringe. La pagina Sospensione laringea descrive questo apparato.
Illustrazione © Emma Blanc-Tailleur, Anatomie du Chant, Adeline Toniutti
Il medico insiste poi su un punto che spiega perché questi pazienti vengono spesso rimandati a casa senza soluzione: la voce parlata non rivela granché. Si parla su un’estensione relativamente stretta, a volte molto stretta, e la perdita di elasticità quasi non si sente.
Dr Bruno Coulombeau
Per quanto riguarda la voce cantata, non giochiamo più nella stessa categoria. Su due ottave, a volte perfino tre, non siamo più nello stesso ragionamento.
Un paziente che parla normalmente può quindi essere dichiarato guarito mentre la sua voce cantata resta bloccata, e non esiste alcuna ragione di mettere in dubbio ciò che sente.
IDEA CHIAVE
Dopo una chirurgia della tiroide, nervi laringei intatti non bastano a garantire il ritorno della voce cantata. Il tessuto cicatriziale che riempie la loggia, e i muscoli estrinseci tagliati e poi suturati, possono trattenere la laringe.
IL VENTRE
Liposuzione e addominoplastica: la parete che perde elasticità
Adeline Toniutti vede sempre più cantanti passare per la chirurgia estetica del ventre, spesso dopo una o più gravidanze. Il motivo della consultazione è quasi sempre lo stesso: meno voce dopo.
Adeline Toniutti
Quello che constato è che a volte c’è meno voce dopo. È perché fa male e c’è meno appoggio addominale a causa del dolore? Oppure il fatto di aver tolto del grasso fa qualcosa nel corpo?
Dr Bruno Coulombeau
Bella domanda. La questione del dolore, almeno per i primi mesi, penso di sì. E chi dice liposuzione dice che c’è una cicatrizzazione in corso. Cicatrizzazione vuol dire fibre di collagene che si depositano, fibre di cicatrice che potenzialmente si retraggono come una cicatrice normale, e che possono diminuire l’elasticità della parete addominale.
Il medico precisa il punto di anatomia che conta: le fibre di cicatrice sono fibre resistenti, prive dell’elasticità dei tessuti che sostituiscono. Una parete addominale che ha perso elasticità continua a tenere il ventre. Rende meno bene il lavoro elastico di cui l’espirazione cantata ha bisogno.
Due risposte utili completano il quadro. La prima riguarda l’intubazione, che molti cantanti temono dopo un’anestesia generale. Il Dott. Coulombeau non la considera la spiegazione abituale di queste perdite di voce: le intubazioni sono fatte sempre meglio, e gli anestesisti si mostrano ancora più attenti quando sanno di addormentare un cantante. Che cosa fanno i farmaci anestetici ai muscoli, e perché il chirurgo delle corde vocali ne ha bisogno, lo spiega la Dott.ssa Marie Mailly nella pagina Tossina botulinica.
La seconda riguarda il periodo in cui l’operato porta una guaina di contenzione e viene comunque a cantare.
Adeline Toniutti
Arrivano a lezione, hanno fatto la liposuzione, sono avvolti in una guaina, e vengono a registrare in studio così. Dico loro che non siamo nelle condizioni migliori per fare qualcosa. C’è un tempo per tutto, c’è un tempo per farsi operare, e poi c’è anche un tempo per cantare. La gente dimentica che cantare è una grossa prestazione fisica.
Dr Bruno Coulombeau
Se è per cantare e farsi male, dirsi che non ci si riesce, farsi male psicologicamente, è meglio evitare.
Questo consiglio vale anche per la preparazione di una registrazione o di una tournée. Una data in studio fissata tre settimane dopo una chirurgia addominale non si recupera con l’energia.
DIETE
Diete, dimagrimento rapido e stanchezza
La conversazione si allarga allora a ciò che spesso accompagna queste chirurgie. Adeline Toniutti osserva una perdita di voce in persone che dimagriscono molto in fretta, in particolare con i trattamenti dimagranti di cui Ozempic è il nome più noto, e si chiede se la perdita di massa muscolare ne sia la causa.
Il Dott. Coulombeau non si pronuncia e pone diversi meccanismi possibili. La perdita muscolare, innanzitutto: può contare, perché il gesto vocale cantato richiede muscoli disponibili. Poi un meccanismo metabolico, che formula come una domanda aperta: questi trattamenti stimolano la secrezione di insulina e fanno abbassare il tasso di zucchero, e si chiede se non intervengano episodi di ipoglicemia.
Aggiunge soprattutto una causa che si trascura e che attraversa tutto l’argomento.
Dr Bruno Coulombeau
Le persone che si fanno fare un’addominoplastica, una liposuzione, probabilmente sono anche a dieta, e certe diete stancano, a prescindere dall’operazione che è di per sé molto stancante. Una liposuzione non è una piccola chirurgia. Genera una stanchezza, e questa stanchezza è del tutto deleteria per il gesto vocale cantato.
Adeline Toniutti
Per avere un bel gesto vocale, che permetta di realizzare certe prestazioni, di parlare per ore o di reggere veri spettacoli, c’è bisogno di un corpo complessivamente in buona salute, non in deficit calorico, non in deficit di sport. Ci vuole un corpo equilibrato.
Dr Bruno Coulombeau
Equilibrato e non stanco. E questo lo si dimentica in molte situazioni.
IDEA CHIAVE
Il decorso di una chirurgia pesante e una dieta stancano il corpo. Questa stanchezza è deleteria per il gesto vocale cantato, indipendentemente dallo stato delle corde vocali.
IL BASSO VENTRE
Gravidanza extrauterina, endometriosi: un ventre che non è più disponibile
Il caso riportato all’inizio di questo articolo appartiene a questa famiglia. Una gravidanza extrauterina operata, un’endometriosi operata, lasciano una cicatrice e, spesso, aderenze in una zona che è precisamente quella dell’appoggio.
Il ragionamento del Dott. Coulombeau sui gradi di libertà si applica qui senza modifiche: se delle aderenze impediscono al muscolo di funzionare come funzionava prima, funziona, ma in modo diverso. Ed è lì che colloca l’intervento.
Dr Bruno Coulombeau
Se ha bisogno di un appoggio respiratorio, di un sostegno respiratorio addominale, e ha aderenze che impediscono al muscolo di funzionare come funzionava prima, il lavoro dei fisioterapisti, degli osteopati, è essenziale.
Un meccanismo vicino, a proposito delle mestruazioni, è riportato da Adeline Toniutti secondo Jean-Marie Legé, osteopata che lavora con l’équipe: quando tutta la parte bassa del ventre è infiammata, l’intestino e l’utero gonfi, la meccanica respiratoria perde scioltezza, in relazione con i pilastri del diaframma.
Illustrazione © Emma Blanc-Tailleur, Anatomie du Chant, Adeline Toniutti
Il Dott. Coulombeau conferma la correlazione e propone di collocare altrove il punto di blocco.
Dr Bruno Coulombeau
Sono completamente d’accordo con lui. Dico solo che non sono sicuro che il diaframma sia il problema. Quando comincia a premere sul contenuto della cavità addominale, attraverso i pilastri e attraverso l’insieme della sua attività, la cavità addominale gli risponde: «Calmati, non sono operativa».
In altre parole, il diaframma può essere perfettamente competente e incontrare, sotto di sé, un contenuto addominale dolente, gonfio o fissato da aderenze, che ne limita la corsa. Per una cantante che vive con un’endometriosi, questa distinzione cambia la condotta da tenere: il lavoro riguarda il ventre, la sua mobilità e il dolore, tanto quanto la respirazione stessa.
DOPO UN PARTO
Cesareo, parto vaginale, diastasi
Il cesareo è una chirurgia addominale e rientra in tutto quanto precede: il muscolo è stato sezionato, ed è il sostegno addominale a metterci più tempo a tornare. Anche dopo un parto vaginale, il perineo è stato disteso e l’appoggio manca. Tutto questo è sviluppato, con i tempi di ripresa, nella pagina Gravidanza e voce. Un punto riguarda direttamente questa pagina, perché si tratta di un ventre che non si richiude.
NELLE PAROLE DI DR MARIE MAILLY
«C’è, in entrambi i casi, la possibilità di una diastasi, un difetto di chiusura degli addominali, che a volte bisogna operare, perché non si rimette necessariamente a posto in modo spontaneo.»
Dr Marie Mailly · ORL, specialista della voce e della tossina botulinica, Parigi
Un’osservazione condivisa da Adeline Toniutti e dal Dott. Coulombeau merita di essere conosciuta prima di una gravidanza o prima di un’operazione programmata: le cantanti meno muscolose prima sono quelle che ricantano meno in fretta dopo. Un corpo allenato prima recupera meglio.
LA CORDA VOCALE
La cicatrice può trovarsi anche nella corda vocale
A un’altra scala, la stessa logica si applica alla laringe stessa. Dopo quasi tutte le chirurgie delle corde vocali interviene un processo di cicatrizzazione. Si cerca ovviamente di limitarlo al minimo, di ridurne l’impatto. Per esempio, il chirurgo esegue a volte uno scollamento mucoso, cioè apre la mucosa per andare a cercare una lesione in profondità, una cisti per esempio. In questo caso, il Dott. Coulombeau indica che il Dott. Romain Pérouse, fonochirurgo, con cui opera in coppia, colloca nella corda fibre di acido ialuronico sotto forma di gel: le fibre si caricano d’acqua, si idratano e formano un’interfaccia tra i piani.
Il vocabolario è diverso, il principio è lo stesso: preservare lo scorrimento tra strati che devono restare liberi l’uno rispetto all’altro. La corda vocale vibra perché la sua mucosa ondula sopra i piani profondi. Un’aderenza in quel punto può costare molto caro sul piano vocale.
Illustrazione © Emma Blanc-Tailleur, Anatomie du Chant, Adeline Toniutti
Il tempo di ripresa dopo una chirurgia delle corde vocali è di almeno un mese e mezzo o due mesi, spesso anche tre mesi per i cantanti, e si discute caso per caso con il chirurgo.
CHE COSA SI PUÒ FARE
Che cosa si può fare
L’argomento non è una curiosità anatomica. Porta a una condotta pratica, che si riassume in pochi punti.
- Dire le proprie operazioni, tutte. Tiroide, cesareo, gravidanza extrauterina, endometriosi, appendicite, ernia, liposuzione, addominoplastica, chirurgia della schiena o del collo. Comprese quelle vecchie. Comprese quelle che sembrano senza rapporto con la gola. È la prima informazione che il foniatra o l’otorinolaringoiatra può collegare a una perdita di voce inspiegata.
- Far esaminare il collo e il ventre, non solo le corde vocali. Un esame laringeo normale in una persona che non canta più come prima è un’informazione, non una conclusione. La mobilità della laringe, l’elasticità della zona operata, la qualità dell’appoggio addominale e perineale fanno parte del bilancio.
- Lavorare la cicatrice con un fisioterapista o un osteopata. Il massaggio delle aderenze è il gesto che ha permesso, nei casi seguiti a lezione, di recuperare voce. Il Dott. Coulombeau definisce essenziale questo lavoro non appena delle aderenze ostacolano il funzionamento muscolare. Dopo un parto, la riabilitazione perineale si aggiunge alla lista.
- Riprendere il lavoro vocale al momento giusto, e riprenderlo tecnicamente. Cantare con la guaina di contenzione, pochi giorni dopo un’operazione pesante, espone a un fallimento e al suo peso psicologico. Una volta possibile la ripresa, il lavoro tecnico restituisce al corpo la coordinazione che la chirurgia e l’immobilizzazione gli hanno fatto perdere.
- Preparare il corpo prima, quando l’operazione o la gravidanza sono programmate. Un corpo allenato prima recupera meglio dopo. È l’osservazione più costante, e vale tanto per un cesareo quanto per una chirurgia estetica. Leggere Preparare il corpo per preparare la scena.
IDEA CHIAVE
Il massaggio delle aderenze da parte di un fisioterapista, il lavoro dell’osteopata e il lavoro di tecnica vocale si conducono insieme, non uno dopo l’altro.
Una perdita di voce inspiegata dopo un’operazione non è né una fatalità né un capriccio. Ha cause meccaniche identificabili, e si lavora. La prima tappa consiste nel parlarne, in visita come a lezione di canto.
I casi citati sono anonimizzati. Questo articolo non sostituisce una visita: in caso di modifica duratura della voce, consultate un otorinolaringoiatra o un foniatra.
CALYP
Una voce che non torna dopo un’operazione
Al CALYP, il bilancio del foniatra, il massaggio delle aderenze da parte della fisioterapista, il lavoro dell’osteopata e la tecnica vocale avanzano insieme.
APPROFONDIRE
La serie Interviste della Clinica della Voce
Domande frequenti
Una cicatrice sul ventre può togliere voce?
Sì. Le aderenze cicatriziali riducono i gradi di libertà e di mobilità dei muscoli addominali, che continuano a contrarsi ma non più come prima. Per un appoggio espiratorio regolato finemente, si sente, mentre passa inosservato nella vita quotidiana.
Dopo un’operazione alla tiroide, perché la voce cantata non torna anche se i nervi sono intatti?
Perché la loggia lasciata vuota dalla ghiandola si riempie di tessuto cicatriziale, che trattiene la laringe da sotto come delle sartie, e perché alcuni muscoli estrinseci della laringe possono essere stati tagliati e poi suturati. La voce parlata, su un’estensione stretta, non lo rivela; la voce cantata, su due o tre ottave, sì.
Una liposuzione o un’addominoplastica cambiano la voce?
Possono. Il dolore dei primi mesi riduce il sostegno, e la cicatrizzazione deposita fibre di collagene che possono diminuire l’elasticità della parete addominale. La stanchezza dell’operazione e della dieta che spesso l’accompagna è deleteria per il gesto vocale.
Che cosa fare quando delle aderenze ostacolano la voce?
Lavorarle con un fisioterapista o un osteopata, insieme alla tecnica vocale. Il Dott. Coulombeau definisce essenziale questo lavoro non appena delle aderenze ostacolano il funzionamento muscolare. Il massaggio della zona d’incisione ha permesso, nei casi seguiti al CALYP, di recuperare la voce.
Quanto tempo aspettare per ricantare dopo una chirurgia delle corde vocali?
Almeno da un mese e mezzo a due mesi, spesso tre mesi per i cantanti, caso per caso con il chirurgo. Dopo uno scollamento mucoso, il chirurgo può collocare un gel di acido ialuronico per preservare lo scorrimento della mucosa.