Tratar as aderências para tratar a voz
CLÍNICA DA VOZ
Uma operação antiga, longe da garganta, pode tirar voz. O que um foniatra, uma fisioterapeuta e um osteopata fazem com isso.
ENTREVISTA
Uma cantora que fala sem dificuldade e não consegue mais cantar
Uma cantora profissional chega à aula. Fala sem dificuldade. Não consegue mais cantar, sua extensão vocal diminuiu, e ela não sabe dizer o que aconteceu. Consultou médicos muito bons, inclusive no exterior. Não encontraram nada nas pregas vocais, e ninguém falou de outra coisa.
Durante o trabalho de apoio, Adeline Toniutti coloca as mãos sobre o ventre dela e sente uma cicatriz. Você foi operada? Sim: uma gravidez ectópica. Depois de algumas sessões de massagem na região da incisão, a voz voltou e a cantora pôde retornar ao estúdio.
Adeline Toniutti conversou sobre isso com o Dr. Bruno Coulombeau, foniatra em Lyon. Um assunto pouco falado nas aulas de canto: o que as cicatrizes e as aderências fazem à voz, e o que se pode fazer.
IDEIA CENTRAL
Uma operação antiga, mesmo longe da garganta e sem relação aparente com a voz, deve ser informada ao foniatra, ao otorrinolaringologista e ao professor de canto.
NA CONSULTA
O que ninguém conta na consulta
O ponto de partida da conversa é uma constatação de sala de aula. Os alunos não falam das suas operações, porque não fazem a ligação.
Adeline Toniutti
Eles não dizem. Para eles, não tem influência. É por isso que quero fazer um trabalho de prevenção. Essa cantora consultou médicos muito bons, e ninguém disse a ela que podia haver uma correlação entre aquela operação e o fato de a voz não estar mais estável como antes.
Dr Bruno Coulombeau
Você tem razão. Talvez até eu não faça perguntas suficientes. Quando pergunto sistematicamente sobre as operações, há vezes em que as pessoas não contam.
Essa frase do médico dá a medida do problema. A informação existe, ela simplesmente está ausente da consulta, porque nem o paciente nem, às vezes, o profissional pensam em ligar uma cicatriz abdominal a uma perda de agudos. A consequência é concreta: procura-se a causa na laringe, não se encontra nada, e o cantor vai embora sem explicação.
O MECANISMO
Uma aderência, um grau de liberdade a menos
Adeline Toniutti observa o fenômeno há anos em cantoras operadas de gravidez ectópica ou de endometriose. A perda de voz às vezes é imediata. O retorno da voz depois da massagem da região da incisão, com Estelle Moltenis, fisioterapeuta que trabalha as aderências com a equipe, também é. O trabalho muito preciso de Jean-Marie Legé, osteopata, completa esse cuidado.
Adeline Toniutti
No lugar da aderência da cicatriz, isso tira voz das cantoras de forma instantânea. E quando fazemos as massagens no lugar onde houve a incisão, recupera-se voz de um jeito meio incrível. Como uma aderência que está no ventre pode, por si só, tirar voz? É uma história de fáscia?
Dr Bruno Coulombeau
Seria preciso perguntar ao Jean-Marie Legé, osteopata, se ele concorda com isso. Mas, para solicitar bem grupos musculares, por exemplo na região abdominal, é preciso que eles tenham graus de liberdade, de mobilidade. Eles precisam poder se mobilizar. Se você tem aderências cicatriciais que os impedem de ter a liberdade que tinham antes, eles se mobilizam mesmo assim, mas não como antes.
O raciocínio cabe em uma imagem. Um músculo abdominal não trabalha apenas se contraindo, ele trabalha deslizando em relação aos vizinhos. O tecido cicatricial cola esses planos uns aos outros. O músculo continua vivo, continua respondendo, e perde curso. Para a vida cotidiana, isso passa despercebido. Para um gesto vocal que exige um apoio expiratório regulado ao grama, isso se ouve.
“Para solicitar bem grupos musculares, é preciso que eles tenham graus de liberdade, de mobilidade.”
IDEIA CENTRAL
Um músculo abdominal precisa de graus de liberdade, de mobilidade, para sustentar o canto. As aderências cicatriciais, como uma espécie de estais, reduzem essa liberdade sem suprimir o músculo.
A TIREOIDE
A tireoide: os nervos estão intactos, a voz mudou mesmo assim
É o exemplo que o Dr. Coulombeau escolhe para explicar o mecanismo, e sem dúvida o mais útil para os leitores que foram operados do pescoço.
Depois de uma cirurgia da tireoide, a verificação recai sobre os nervos: os nervos laríngeos inferiores, chamados recorrentes, e os nervos laríngeos superiores. Se estão intactos, o paciente é tranquilizado e ouve que pode seguir em frente.
Dr Bruno Coulombeau
A partir do momento em que sabemos que não lesamos diretamente os nervos laríngeos inferiores e superiores, dizemos às pessoas: “Não, está tudo bem, pode seguir em frente”. Não se pode esquecer que, ao retirar a tireoide, sobretudo quando ela desce mais ou menos profundamente no tórax, a região onde estava a tireoide, a loja, “o buraco que fica”, vai se preencher com elementos cicatriciais, com aderências. Nesse momento, abaixo da laringe, quando ela quer se mover, há como que estais que a impedem de subir ou descer como fazia antes.
A palavra estai diz tudo: os cabos que seguram um mastro. A laringe é um órgão móvel: sobe, desce, bascula, e essa mobilidade faz parte do gesto vocal. Quando a loja deixada vazia pela glândula se preenche de tecido cicatricial, a laringe fica amarrada por baixo. Soma-se a isso um ponto que o médico faz questão de precisar: nessa cirurgia, alguns dos músculos extrínsecos da laringe, os que a suspendem e a mobilizam, são abordados, e às vezes cortados e depois suturados, o que se acrescenta às limitações de mobilidade da laringe. A página Suspensão laríngea descreve esse aparelho.
Ilustração © Emma Blanc-Tailleur, Anatomie du Chant, Adeline Toniutti
O médico insiste em seguida em um ponto que explica por que esses pacientes são muitas vezes mandados para casa sem solução: a voz falada revela pouca coisa. Fala-se em uma extensão relativamente estreita, às vezes muito estreita, e a perda de flexibilidade quase não se ouve ali.
Dr Bruno Coulombeau
No que diz respeito à voz cantada, já não jogamos na mesma categoria. Em duas oitavas, às vezes até três, não estamos mais no mesmo raciocínio.
Um paciente que fala normalmente pode, portanto, ser declarado curado enquanto sua voz cantada continua bloqueada, e não existe nenhuma razão para pôr em dúvida o que ele sente.
IDEIA CENTRAL
Depois de uma cirurgia da tireoide, nervos laríngeos intactos não bastam para garantir o retorno da voz cantada. O tecido cicatricial que preenche a loja, e os músculos extrínsecos cortados e depois suturados, podem reter a laringe.
O VENTRE
Lipoaspiração e abdominoplastia: a parede que perde elasticidade
Adeline Toniutti vê cada vez mais cantoras e cantores passarem pela cirurgia estética do ventre, muitas vezes depois de uma ou mais gestações. O motivo da consulta é quase sempre o mesmo: menos voz depois.
Adeline Toniutti
O que eu constato é que às vezes há menos voz depois. É porque dói e há menos apoio abdominal por causa da dor? Ou o fato de ter tirado gordura faz alguma coisa no corpo?
Dr Bruno Coulombeau
Boa pergunta. A história da dor, pelo menos nos primeiros meses, acho que sim. E quem diz lipoaspiração diz que há uma cicatrização acontecendo. Cicatrização significa fibras de colágeno que se instalam, fibras de cicatriz que potencialmente se retraem como uma cicatriz normal, e que podem diminuir a elasticidade da parede abdominal.
O médico precisa o ponto de anatomia que conta: as fibras de cicatriz são fibras resistentes, desprovidas da elasticidade dos tecidos que substituem. Uma parede abdominal que perdeu elasticidade continua segurando o ventre. Ela realiza pior o trabalho elástico de que a expiração cantada precisa.
Duas respostas úteis completam o quadro. A primeira diz respeito à intubação, que muitos cantores temem depois de uma anestesia geral. O Dr. Coulombeau não a considera a explicação habitual dessas perdas de voz: as intubações são feitas cada vez melhor, e os anestesistas se mostram ainda mais atentos quando sabem que estão anestesiando um cantor. O que os produtos anestésicos fazem aos músculos, e por que o cirurgião das pregas vocais precisa deles, é explicado pela Dra. Marie Mailly na página Toxina botulínica.
A segunda diz respeito ao período em que o operado usa uma cinta de compressão e vem cantar mesmo assim.
Adeline Toniutti
Eles chegam à aula, fizeram lipoaspiração, estão embalados em uma cinta, e vêm gravar em estúdio desse jeito. Eu digo a eles que não estamos nas melhores condições para fazer alguma coisa. Há um tempo para tudo, há um tempo para se operar, e depois há também um tempo para cantar. As pessoas esquecem que cantar é uma grande performance física.
Dr Bruno Coulombeau
Se é para cantar e se machucar, dizer a si mesmo que não consegue, se machucar psicologicamente, é melhor evitar.
Esse conselho vale também para a preparação de uma gravação ou de uma turnê. Uma data de estúdio marcada três semanas depois de uma cirurgia abdominal não se recupera na base da energia.
DIETAS
Dietas, emagrecimento rápido e cansaço
A conversa se amplia então para o que costuma acompanhar essas cirurgias. Adeline Toniutti observa uma perda de voz em pessoas que emagrecem muito rápido, em particular com os tratamentos para emagrecer dos quais Ozempic é o nome mais conhecido, e se pergunta se a perda de massa muscular é a causa.
O Dr. Coulombeau não decide a questão e levanta vários mecanismos possíveis. A perda muscular, primeiro: ela pode influir, já que o gesto vocal cantado exige músculos disponíveis. Depois um mecanismo metabólico, que ele formula como uma pergunta em aberto: esses tratamentos estimulam a secreção de insulina e fazem baixar a taxa de açúcar, e ele se pergunta se episódios de hipoglicemia não intervêm.
Ele acrescenta sobretudo uma causa que se negligencia e que atravessa todo o assunto.
Dr Bruno Coulombeau
As pessoas que fazem uma abdominoplastia, uma lipoaspiração, provavelmente também estão de dieta, e certas dietas cansam, fora a operação, que é por si só muito cansativa. Uma lipoaspiração não é uma cirurgia pequena. Ela gera um cansaço, e esse cansaço é totalmente deletério para o gesto vocal cantado.
Adeline Toniutti
Para ter um belo gesto vocal, que permita realizar certas performances, falar durante horas ou aguentar verdadeiros shows, precisamos de um corpo globalmente saudável, sem déficit calórico, sem déficit de esporte. É preciso um corpo equilibrado.
Dr Bruno Coulombeau
Equilibrado e não cansado. E isso se esquece em muitas situações.
IDEIA CENTRAL
O pós-operatório de uma cirurgia pesada e uma dieta cansam o corpo. Esse cansaço é deletério para o gesto vocal cantado, independentemente do estado das pregas vocais.
O BAIXO VENTRE
Gravidez ectópica, endometriose: um ventre que não está mais disponível
O caso relatado na abertura deste artigo pertence a essa família. Uma gravidez ectópica operada, uma endometriose operada, deixam uma cicatriz e, muitas vezes, aderências em uma região que é precisamente a do apoio.
O raciocínio do Dr. Coulombeau sobre os graus de liberdade se aplica aqui sem modificação: se aderências impedem o músculo de funcionar como funcionava antes, ele funciona, mas de outro jeito. E é aí que ele situa a intervenção.
Dr Bruno Coulombeau
Se você precisa de um apoio respiratório, de um suporte respiratório abdominal, e tem aderências que impedem o músculo de funcionar como funcionava antes, o trabalho dos fisioterapeutas, dos osteopatas, é essencial.
Um mecanismo vizinho, a propósito da menstruação, é relatado por Adeline Toniutti segundo Jean-Marie Legé, osteopata que trabalha com a equipe: quando toda a parte baixa do ventre está inflamada, o intestino e o útero inchados, a mecânica respiratória perde desenvoltura, em ligação com os pilares do diafragma.
Ilustração © Emma Blanc-Tailleur, Anatomie du Chant, Adeline Toniutti
O Dr. Coulombeau valida a correlação e propõe situar o ponto de bloqueio em outro lugar.
Dr Bruno Coulombeau
Concordo completamente com ele. O que eu digo apenas é que não tenho certeza de que o diafragma seja o problema. Quando ele começa a pressionar o conteúdo da cavidade abdominal, pelos pilares e pelo conjunto de sua atividade, a cavidade abdominal responde: “Calma, não estou operacional”.
Em outras palavras, o diafragma pode ser perfeitamente competente e encontrar, abaixo dele, um conteúdo abdominal dolorido, inchado ou fixado por aderências, que limita seu curso. Para uma cantora que vive com endometriose, essa distinção muda a conduta a seguir: o trabalho recai sobre o ventre, sobre sua mobilidade e sobre a dor, tanto quanto sobre a própria respiração.
DEPOIS DE UM PARTO
Cesariana, parto normal, diástase
A cesariana é uma cirurgia abdominal e entra em tudo o que precede: o músculo foi seccionado, e é o suporte abdominal que mais demora a voltar. Mesmo depois de um parto normal, o períneo foi distendido e o apoio falta. Tudo isso é desenvolvido, com os prazos de retomada, na página Gravidez e voz. Um ponto diz respeito diretamente a esta página, porque se trata de um ventre que não se fecha de novo.
NAS PALAVRAS DE DR MARIE MAILLY
“Há, nos dois casos, a possibilidade de uma diástase, um defeito de fechamento dos abdominais, que às vezes é preciso operar, porque não se recupera necessariamente de forma espontânea.”
Dr Marie Mailly · ORL, especialista em voz e toxina botulínica, Paris
Uma observação compartilhada por Adeline Toniutti e pelo Dr. Coulombeau merece ser conhecida antes de uma gravidez ou de uma operação programada: as cantoras menos musculosas antes são as que voltam a cantar menos rápido depois. Um corpo treinado antes se recupera melhor.
A PREGA VOCAL
A cicatriz também pode estar na prega vocal
Em outra escala, a mesma lógica se aplica à própria laringe. Depois de quase todas as cirurgias de pregas vocais, intervém um processo de cicatrização. Procura-se, evidentemente, limitá-lo ao mínimo, reduzir seu impacto. Por exemplo, o cirurgião realiza às vezes um descolamento mucoso, isto é, abre a mucosa para ir buscar uma lesão em profundidade, um cisto por exemplo. Nesse caso, o Dr. Coulombeau indica que o Dr. Romain Pérouse, fonocirurgião, com quem opera em dupla, coloca na prega fibras de ácido hialurônico em forma de gel: as fibras se carregam de água, se hidratam e formam uma interface entre os planos.
O vocabulário é diferente, o princípio é o mesmo: preservar o deslizamento entre camadas que devem permanecer livres uma em relação à outra. A prega vocal vibra porque sua mucosa ondula acima dos planos profundos. Uma aderência nesse lugar pode custar muito caro no plano vocal.
Ilustração © Emma Blanc-Tailleur, Anatomie du Chant, Adeline Toniutti
O prazo de retomada depois de uma cirurgia das pregas vocais é de pelo menos um mês e meio a dois meses, muitas vezes até três meses para os cantores, e se discute caso a caso com o cirurgião.
O QUE SE PODE FAZER
O que se pode fazer
O assunto não é uma curiosidade anatômica. Ele leva a uma conduta prática, que cabe em alguns pontos.
- Contar suas operações, todas. Tireoide, cesariana, gravidez ectópica, endometriose, apendicite, hérnia, lipoaspiração, abdominoplastia, cirurgia das costas ou do pescoço. Inclusive as antigas. Inclusive as que parecem sem relação com a garganta. É a primeira informação que o foniatra ou o otorrinolaringologista pode ligar a uma perda de voz inexplicada.
- Pedir que examinem o pescoço e o ventre, não só as pregas vocais. Um exame laríngeo normal em uma pessoa que não canta mais como antes é uma informação, não uma conclusão. A mobilidade da laringe, a flexibilidade da região operada, a qualidade do apoio abdominal e perineal fazem parte da avaliação.
- Trabalhar a cicatriz com um fisioterapeuta ou um osteopata. A massagem das aderências é o gesto que permitiu, nos casos acompanhados em aula, recuperar voz. O Dr. Coulombeau qualifica esse trabalho de essencial a partir do momento em que aderências atrapalham o funcionamento muscular. Depois de um parto, a reeducação perineal se acrescenta à lista.
- Retomar o trabalho vocal no momento certo, e retomá-lo tecnicamente. Cantar de cinta de compressão, alguns dias depois de uma operação pesada, expõe a um fracasso e à sua carga psicológica. Uma vez possível a retomada, o trabalho técnico devolve ao corpo a coordenação que a cirurgia e a imobilização o fizeram perder.
- Preparar o corpo antes, quando a operação ou a gravidez são programadas. Um corpo treinado antes se recupera melhor depois. É a observação mais constante, e vale tanto para uma cesariana quanto para uma cirurgia estética. Ler Preparar o corpo para preparar o palco.
IDEIA CENTRAL
A massagem das aderências por um fisioterapeuta, o trabalho do osteopata e o trabalho de técnica vocal se conduzem juntos, não um depois do outro.
Uma perda de voz inexplicada depois de uma operação não é nem uma fatalidade nem uma cisma. Ela tem causas mecânicas identificáveis, e se trabalha. A primeira etapa consiste em falar sobre isso, na consulta como na aula de canto.
Os casos citados são anonimizados. Este artigo não substitui uma consulta: em caso de modificação duradoura da voz, consulte um otorrinolaringologista ou um foniatra.
CALYP
Uma voz que não volta depois de uma operação
No CALYP, a avaliação do foniatra, a massagem das aderências pela fisioterapeuta, o trabalho do osteopata e a técnica vocal avançam juntos.
SABER MAIS
A série Entrevistas da Clínica da Voz
Perguntas frequentes
Uma cicatriz no ventre pode tirar voz?
Sim. Aderências cicatriciais reduzem os graus de liberdade e de mobilidade dos músculos abdominais, que continuam a se contrair, mas não mais como antes. Para um apoio expiratório regulado com precisão, isso se ouve, enquanto passa despercebido na vida cotidiana.
Depois de uma operação da tireoide, por que a voz cantada não volta se os nervos estão intactos?
Porque a loja deixada vazia pela glândula se preenche de tecido cicatricial, que retém a laringe por baixo como estais, e porque alguns músculos extrínsecos da laringe podem ter sido cortados e depois suturados. A voz falada, em uma extensão estreita, não revela isso; a voz cantada, em duas ou três oitavas, sim.
Uma lipoaspiração ou uma abdominoplastia muda a voz?
Pode. A dor dos primeiros meses reduz o suporte, e a cicatrização instala fibras de colágeno que podem diminuir a elasticidade da parede abdominal. O cansaço da operação e da dieta que muitas vezes a acompanha é deletério para o gesto vocal.
O que fazer quando aderências atrapalham a voz?
Trabalhá-las com um fisioterapeuta ou um osteopata, ao mesmo tempo que a técnica vocal. O Dr. Coulombeau qualifica esse trabalho de essencial a partir do momento em que aderências atrapalham o funcionamento muscular. A massagem da região da incisão permitiu, nos casos acompanhados no CALYP, recuperar a voz.
Quanto tempo esperar para voltar a cantar depois de uma cirurgia das pregas vocais?
Pelo menos de um mês e meio a dois meses, muitas vezes três meses para os cantores, caso a caso com o cirurgião. Depois de um descolamento mucoso, o cirurgião pode colocar um gel de ácido hialurônico para preservar o deslizamento da mucosa.