Soigner ses adhérences pour soigner sa voix
CLINIQUE DE LA VOIX
Une opération ancienne, loin de la gorge, peut enlever de la voix. Ce qu’un phoniatre, une kinésithérapeute et un ostéopathe en font.
ENTRETIEN
Une chanteuse qui parle sans difficulté et n’arrive plus à chanter
Une chanteuse professionnelle arrive en cours. Elle parle sans difficulté. Elle n’arrive plus à chanter, son ambitus s’est réduit, et elle ne sait pas dire ce qui lui est arrivé. Elle a consulté, y compris à l’étranger, chez de très bons médecins. On ne lui a rien trouvé aux cordes vocales, et personne ne lui a parlé d’autre chose.
Pendant le travail de soutien, Adeline Toniutti pose les mains sur son ventre et sent une cicatrice. Vous avez été opérée ? Oui : une grossesse extra-utérine. Après quelques séances de massage de la zone de l’incision, la voix est revenue et la chanteuse a pu retourner en studio.
Adeline Toniutti en a parlé avec le Dr Bruno Coulombeau, phoniatre à Lyon. Un sujet dont on parle peu en cours de chant : ce que les cicatrices et les adhérences font à la voix, et ce qu’on peut y faire.
IDÉE PHARE
Une opération ancienne, même située loin de la gorge et sans rapport apparent avec la voix, se signale au phoniatre, à l’ORL et au professeur de chant.
EN CONSULTATION
Ce que personne ne raconte en consultation
Le point de départ de la conversation est un constat d’atelier. Les élèves ne parlent pas de leurs opérations, parce qu’ils ne font pas le lien.
Adeline Toniutti
Ils ne le disent pas. Pour eux, ça n’a pas d’incidence. C’est pour ça que je veux faire un travail de prévention. Cette chanteuse a vu de très bons médecins, et personne ne lui a dit qu’il pouvait y avoir une corrélation entre cette opération et le fait que sa voix ne soit plus stable comme avant.
Dr Bruno Coulombeau
Vous avez raison. Peut-être même que moi, je ne pose pas assez de questions. Quand je pose systématiquement la question des opérations, il y a des fois où les gens ne le disent pas.
Cette phrase du médecin donne la mesure du problème. L’information existe, elle est simplement absente de la consultation, parce que ni le patient ni parfois le praticien ne pensent à relier une cicatrice abdominale à une perte d’aigus. La conséquence est concrète : on cherche la cause dans le larynx, on ne trouve rien, et le chanteur repart sans explication.
LE MÉCANISME
Une adhérence, un degré de liberté en moins
Adeline Toniutti observe le phénomène depuis des années chez des chanteuses opérées d’une grossesse extra-utérine ou d’une endométriose. La perte de voix est parfois immédiate. Le retour de voix après massage de la zone de l’incision, avec Estelle Moltenis, masseur-kinésithérapeute qui travaille les adhérences avec l’équipe, l’est aussi. Le travail très précis de Jean-Marie Legé, ostéopathe, complète ce soin.
Adeline Toniutti
À l’endroit de l’adhérence de la cicatrice, ça enlève de la voix aux chanteuses d’une manière instantanée. Et quand on a effectué les massages de l’endroit où il y a eu l’incision, on récupère de la voix de manière un peu incroyable. Comment une adhérence qui est dans le ventre peut-elle elle-même enlever de la voix ? C’est une histoire de fascia ?
Dr Bruno Coulombeau
Il faudrait demander à Jean-Marie Legé, ostéopathe, s’il est d’accord avec ça. Mais pour bien solliciter des groupes musculaires, par exemple au niveau abdominal, il faut qu’ils aient des degrés de liberté, de mobilité. Il faut qu’ils puissent se mobiliser. Si vous avez des adhérences cicatricielles qui les empêchent d’avoir la liberté qu’ils avaient avant, ils se mobilisent quand même, mais pas comme avant.
Le raisonnement tient en une image. Un muscle abdominal ne travaille pas seulement en se contractant, il travaille en glissant par rapport à ses voisins. Le tissu cicatriciel colle ces plans entre eux. Le muscle reste vivant, il continue de répondre, et il perd de la course. Pour la vie courante, cela passe inaperçu. Pour un geste vocal qui demande un appui expiratoire réglé au gramme près, cela s’entend.
« Pour bien solliciter des groupes musculaires, il faut qu’ils aient des degrés de liberté, de mobilité. »
IDÉE PHARE
Un muscle abdominal a besoin de degrés de liberté, de mobilité, pour soutenir le chant. Des adhérences cicatricielles, comme des sortes de haubans, réduisent cette liberté sans supprimer le muscle.
LA THYROÏDE
La thyroïde : les nerfs sont intacts, la voix a changé quand même
C’est l’exemple que le Dr Coulombeau choisit pour expliquer le mécanisme, et c’est sans doute le plus utile pour les lecteurs qui ont été opérés du cou.
Après une chirurgie de la thyroïde, la vérification porte sur les nerfs : les nerfs laryngés inférieurs, appelés récurrents, et les nerfs laryngés supérieurs. S’ils sont intacts, le patient est rassuré et on lui dit qu’il peut y aller.
Dr Bruno Coulombeau
À partir du moment où on sait que l’on n’a pas directement lésé les nerfs laryngés inférieurs et supérieurs, on dit aux gens : « Non, c’est bon, vous pouvez y aller. » Il ne faut pas oublier qu’en enlevant la thyroïde, notamment lorsqu’elle descend plus ou moins profondément dans le thorax, la zone où se trouvait la thyroïde, la loge, « le trou qui est laissé », va se combler par des éléments cicatriciels, des adhérences. À ce moment-là, sous le larynx, quand il veut bouger, il y a comme des haubans qui l’empêchent de monter ou de descendre comme il le faisait avant.
Le mot hauban dit tout. Le larynx est un organe mobile : il monte, il descend, il bascule, et cette mobilité fait partie du geste vocal. Quand la loge laissée vide par la glande se comble de tissu cicatriciel, le larynx se retrouve amarré par en dessous. S’y ajoute un point que le médecin tient à préciser : au cours de cette chirurgie, on aborde certains des muscles extrinsèques du larynx, ceux qui le suspendent et le mobilisent, et ils sont parfois coupés puis suturés, ce qui s’ajoute aux limitations de mobilité du larynx. La page Suspension laryngée décrit cet appareil.
Illustration © Emma Blanc-Tailleur, Anatomie du Chant, Adeline Toniutti
Le médecin insiste ensuite sur un point qui explique pourquoi ces patients sont souvent renvoyés chez eux sans solution : la voix parlée ne révèle pas grand-chose. On parle sur un ambitus relativement étroit, parfois très étroit, et la perte de souplesse ne s’y entend presque pas.
Dr Bruno Coulombeau
Pour ce qui est de la voix chantée, on ne joue plus dans la même catégorie. Sur deux octaves, voire trois parfois, on n’est plus dans le même raisonnement.
Un patient qui parle normalement peut donc être déclaré guéri alors que sa voix chantée reste bloquée, et il n’existe aucune raison de mettre en doute son ressenti.
IDÉE PHARE
Après une chirurgie de la thyroïde, des nerfs laryngés intacts ne suffisent pas à garantir le retour de la voix chantée. Le tissu cicatriciel qui comble la loge, et les muscles extrinsèques coupés puis suturés, peuvent retenir le larynx.
LE VENTRE
Liposuccion et abdominoplastie : la paroi qui perd de son élasticité
Adeline Toniutti voit de plus en plus de chanteuses et de chanteurs passer par la chirurgie esthétique du ventre, souvent après une ou plusieurs grossesses. Le motif de consultation est presque toujours le même : moins de voix après.
Adeline Toniutti
Ce que je constate, c’est que des fois il y a moins de voix après. Est-ce que c’est parce qu’on a mal et qu’on a moins de soutien abdominal à cause de la douleur ? Ou est-ce que le fait d’avoir enlevé de la graisse fait quelque chose dans le corps ?
Dr Bruno Coulombeau
Bonne question. L’histoire de la douleur pendant au moins les premiers mois, je pense que oui. Et qui dit liposuccion dit qu’il y a une cicatrisation qui se fait. Cicatrisation, ça veut dire des fibres de collagène qui se mettent en place, des fibres de cicatrice qui se rétractent potentiellement comme une cicatrice normale, et qui peuvent diminuer l’élasticité de la paroi abdominale.
Le médecin précise le point d’anatomie qui compte : les fibres de cicatrice sont des fibres résistantes, dépourvues de l’élasticité des tissus qu’elles remplacent. Une paroi abdominale qui a perdu de son élasticité continue de tenir le ventre. Elle rend moins bien le travail élastique dont l’expiration chantée a besoin.
Deux réponses utiles complètent le tableau. La première concerne l’intubation, que beaucoup de chanteurs redoutent après une anesthésie générale. Le Dr Coulombeau ne la retient pas comme explication habituelle de ces pertes de voix : les intubations sont de mieux en mieux faites, et les anesthésistes se montrent encore plus vigilants quand ils savent qu’ils endorment un chanteur. Ce que les produits d’anesthésie font aux muscles, et pourquoi le chirurgien des cordes vocales en a besoin, est expliqué par le Dr Marie Mailly dans la page Toxine botulique.
La seconde concerne la période où l’opéré porte une ceinture de contention et vient quand même chanter.
Adeline Toniutti
Ils arrivent en cours, ils ont été liposucés, ils sont emballés dans une ceinture, et ils viennent enregistrer en studio comme ça. Je leur dis qu’on n’est pas dans les meilleures conditions pour faire quelque chose. Il y a un temps pour tout, il y a un temps pour se faire opérer, puis il y a un temps aussi pour chanter. Les gens oublient que chanter, c’est une grosse performance.
Dr Bruno Coulombeau
Si c’est pour chanter et se faire mal, se dire qu’on n’y arrive pas, se faire mal psychologiquement, il vaut mieux éviter.
Ce conseil vaut aussi pour la préparation d’un enregistrement ou d’une tournée. Une date de studio placée trois semaines après une chirurgie abdominale ne se rattrape pas à l’énergie.
RÉGIMES
Régimes, amaigrissement rapide et fatigue
La conversation s’élargit alors à ce qui accompagne souvent ces chirurgies. Adeline Toniutti observe une perte de voix chez des personnes qui maigrissent très vite, notamment avec les traitements d’amaigrissement dont l’Ozempic est le nom le plus connu, et se demande si la fonte de masse musculaire en est la cause.
Le Dr Coulombeau ne tranche pas et pose plusieurs mécanismes possibles. La fonte musculaire, d’abord : elle peut jouer, puisque le geste vocal chanté demande des muscles disponibles. Ensuite un mécanisme métabolique, qu’il formule comme une question ouverte : ces traitements stimulent la sécrétion d’insuline et font baisser le taux de sucre, et il se demande si des épisodes d’hypoglycémie n’interviennent pas.
Il ajoute surtout une cause qu’on néglige et qui traverse tout le sujet.
Dr Bruno Coulombeau
Les gens qui se font faire une abdominoplastie, une liposuccion, sont probablement au régime aussi, et certains régimes fatiguent, en dehors de l’opération qui est elle-même très fatigante. Une liposuccion, ce n’est pas une petite chirurgie. Ça engendre une fatigue, et cette fatigue est tout à fait délétère pour ce qui est du geste vocal chanté.
Adeline Toniutti
Pour avoir un beau geste vocal, qui permette de réaliser certaines performances, de parler pendant des heures ou de tenir de vraies scènes, on a besoin d’un corps globalement en bonne santé, pas en déficit calorique, pas en déficit de sport. Il faut un corps équilibré.
Dr Bruno Coulombeau
Équilibré et pas fatigué. Et ça, on l’oublie dans beaucoup de situations.
IDÉE PHARE
Les suites d’une chirurgie lourde et un régime fatiguent le corps. Cette fatigue est délétère pour le geste vocal chanté, indépendamment de l’état des cordes vocales.
LE BAS-VENTRE
Grossesse extra-utérine, endométriose : un ventre qui n’est plus disponible
Le cas rapporté en ouverture de cet article appartient à cette famille. Une grossesse extra-utérine opérée, une endométriose opérée, laissent une cicatrice et, souvent, des adhérences dans une zone qui est précisément celle de l’appui.
Le raisonnement du Dr Coulombeau sur les degrés de liberté s’applique ici sans modification : si des adhérences empêchent le muscle de fonctionner comme il fonctionnait avant, il fonctionne, mais autrement. Et c’est là qu’il situe l’intervention.
Dr Bruno Coulombeau
Si vous avez besoin d’un appui respiratoire, d’un soutien respiratoire abdominal, et que vous avez des adhérences qui empêchent le muscle de fonctionner comme il fonctionnait avant, le travail des kinés, des ostéos est essentiel.
Un mécanisme voisin, à propos des règles, est rapporté par Adeline Toniutti d’après Jean-Marie Legé, ostéopathe qui travaille avec l’équipe : quand toute la partie basse du ventre est inflammée, l’intestin et l’utérus gonflés, la mécanique respiratoire perd de son aisance, en lien avec les piliers du diaphragme.
Illustration © Emma Blanc-Tailleur, Anatomie du Chant, Adeline Toniutti
Le Dr Coulombeau valide la corrélation et propose de situer autrement le point de blocage.
Dr Bruno Coulombeau
Je suis complètement d’accord avec lui. Ce que je dis juste, c’est que je ne suis pas sûr que le diaphragme soit le problème. Quand il commence à appuyer sur le contenu de la cavité abdominale, par les piliers et par l’ensemble de son activité, la cavité abdominale lui répond : « Calme-toi, je ne suis pas opérationnelle. »
Autrement dit, le diaphragme peut être parfaitement compétent et rencontrer, en dessous de lui, un contenu abdominal douloureux, gonflé ou fixé par des adhérences, qui limite sa course. Pour une chanteuse qui vit avec une endométriose, cette distinction change la conduite à tenir : le travail porte sur le ventre, sur sa mobilité et sur la douleur, autant que sur la respiration elle-même.
APRÈS UN ACCOUCHEMENT
Césarienne, voie basse, diastasis
La césarienne est une chirurgie abdominale et relève de tout ce qui précède : le muscle a été sectionné, et c’est le soutien abdominal qui met le plus de temps à revenir. Même après un accouchement par voie basse, le périnée a été distendu et l’appui manque. Tout cela est développé, avec les délais de reprise, dans la page Grossesse et voix. Un point concerne directement cette page, parce qu’il s’agit d’un ventre qui ne se referme pas.
CE QU’EN DIT LE DR MARIE MAILLY
« Il y a, dans les deux cas, la possibilité d’un diastasis, un défaut de fermeture des abdos, qu’il faut parfois opérer, car il ne se remet pas forcément spontanément. »
Dr Marie Mailly · ORL, spécialiste de la voix et de la toxine botulique, Paris
Une observation partagée par Adeline Toniutti et le Dr Coulombeau mérite d’être connue avant une grossesse ou avant une opération programmée : les chanteuses les moins musclées avant sont celles qui rechantent le moins vite après. Un corps entraîné avant récupère mieux.
LA CORDE VOCALE
La cicatrice peut aussi se trouver dans la corde vocale
À une autre échelle, la même logique s’applique au larynx lui-même. Après quasiment toutes les chirurgies de cordes vocales, il y a intervention d’un processus de cicatrisation. On cherche évidemment à le limiter au minimum, à en réduire l’impact. Par exemple, le chirurgien réalise parfois un décollement muqueux, c’est-à-dire qu’il ouvre la muqueuse pour aller chercher une lésion en profondeur, un kyste par exemple. Dans ce cas, le Dr Coulombeau indique que le Dr Romain Pérouse, phonochirurgien, avec qui il opère en binôme, met en place dans la corde des fibres d’acide hyaluronique sous forme de gel : les fibres se chargent d’eau, s’hydratent et forment une interface entre les plans.
Le vocabulaire est différent, le principe est le même : préserver le glissement entre des couches qui doivent rester libres l’une par rapport à l’autre. La corde vocale vibre parce que sa muqueuse ondule au-dessus des plans profonds. Une adhérence à cet endroit peut se payer très cher sur le plan vocal.
Illustration © Emma Blanc-Tailleur, Anatomie du Chant, Adeline Toniutti
Le délai de reprise après une chirurgie des cordes vocales est au moins d’un mois et demi à deux mois, souvent même de trois mois pour les chanteurs, et il se discute au cas par cas avec le chirurgien.
CE QU’ON PEUT FAIRE
Ce qu’on peut faire
Le sujet n’est pas une curiosité anatomique. Il mène à une conduite pratique, qui tient en quelques points.
- Dire ses opérations, toutes. Thyroïde, césarienne, grossesse extra-utérine, endométriose, appendicite, hernie, liposuccion, abdominoplastie, chirurgie du dos ou du cou. Y compris les anciennes. Y compris celles qui semblent sans rapport avec la gorge. C’est la première information que le phoniatre ou l’ORL peut relier à une perte de voix inexpliquée.
- Faire regarder le cou et le ventre, pas seulement les cordes vocales. Un examen laryngé normal chez une personne qui ne chante plus comme avant est une information, pas une conclusion. La mobilité du larynx, la souplesse de la zone opérée, la qualité de l’appui abdominal et périnéal font partie du bilan.
- Travailler la cicatrice avec un kinésithérapeute ou un ostéopathe. Le massage des adhérences est le geste qui a permis, dans les cas suivis en cours, de récupérer de la voix. Le Dr Coulombeau qualifie ce travail d’essentiel dès lors que des adhérences gênent le fonctionnement musculaire. Après un accouchement, la rééducation périnéale s’ajoute à la liste.
- Reprendre le travail vocal au bon moment, et le reprendre techniquement. Chanter en ceinture de contention, quelques jours après une opération lourde, expose à un échec et à sa charge psychologique. Une fois la reprise possible, le travail technique redonne au corps la coordination que la chirurgie et l’immobilisation lui ont fait perdre.
- Préparer le corps avant, quand l’opération ou la grossesse sont programmées. Un corps entraîné avant récupère mieux après. C’est l’observation la plus constante, et elle vaut aussi bien pour une césarienne que pour une chirurgie esthétique. Lire Préparer son corps pour préparer la scène.
IDÉE PHARE
Le massage des adhérences par un kinésithérapeute, le travail de l’ostéopathe et le travail de technique vocale se conduisent ensemble, pas l’un après l’autre.
Une perte de voix inexpliquée après une opération n’est ni une fatalité ni une lubie. Elle a des causes mécaniques identifiables, et elle se travaille. La première étape consiste à en parler, en consultation comme en cours de chant.
Les cas cités sont anonymisés. Cet article ne remplace pas une consultation : en cas de modification durable de la voix, consultez un ORL ou un phoniatre.
CALYP
Une voix qui ne revient pas après une opération
Au CALYP, le bilan du phoniatre, le massage des adhérences par la kinésithérapeute, le travail de l’ostéopathe et la technique vocale avancent ensemble.
ALLER PLUS LOIN
La série Entretiens de la Clinique de la Voix
Questions fréquentes
Une cicatrice au ventre peut-elle enlever de la voix ?
Oui. Des adhérences cicatricielles réduisent les degrés de liberté et de mobilité des muscles abdominaux, qui continuent de se contracter mais plus comme avant. Pour un appui expiratoire réglé finement, cela s’entend, alors que cela passe inaperçu dans la vie courante.
Après une opération de la thyroïde, pourquoi la voix chantée ne revient-elle pas alors que les nerfs sont intacts ?
Parce que la loge laissée vide par la glande se comble de tissu cicatriciel, qui retient le larynx par en dessous comme des haubans, et parce que certains muscles extrinsèques du larynx ont pu être coupés puis suturés. La voix parlée, sur un ambitus étroit, ne le révèle pas ; la voix chantée, sur deux ou trois octaves, oui.
Une liposuccion ou une abdominoplastie change-t-elle la voix ?
Elle peut. La douleur des premiers mois réduit le soutien, et la cicatrisation met en place des fibres de collagène qui peuvent diminuer l’élasticité de la paroi abdominale. La fatigue de l’opération et du régime qui l’accompagne souvent est délétère pour le geste vocal.
Que faire quand des adhérences gênent la voix ?
Les travailler avec un kinésithérapeute ou un ostéopathe, en même temps que la technique vocale. Le Dr Coulombeau qualifie ce travail d’essentiel dès lors que des adhérences gênent le fonctionnement musculaire. Le massage de la zone d’incision a permis, dans les cas suivis au CALYP, de récupérer la voix.
Combien de temps attendre pour rechanter après une chirurgie des cordes vocales ?
Au moins un mois et demi à deux mois, souvent trois mois pour les chanteurs, au cas par cas avec le chirurgien. Après un décollement muqueux, le chirurgien peut mettre en place un gel d’acide hyaluronique pour préserver le glissement de la muqueuse.