Tratar las adherencias para tratar la voz
CLÍNICA DE LA VOZ
Una operación antigua, lejos de la garganta, puede quitar voz. Lo que hacen con ello un foniatra, una fisioterapeuta y un osteópata.
ENTREVISTA
Una cantante que habla sin dificultad y ya no consigue cantar
Una cantante profesional llega a clase. Habla sin dificultad. Ya no consigue cantar, su tesitura se ha reducido y no sabe decir qué le ha pasado. Ha consultado, también en el extranjero, a muy buenos médicos. No le encontraron nada en las cuerdas vocales, y nadie le habló de otra cosa.
Durante el trabajo de apoyo, Adeline Toniutti coloca las manos sobre su vientre y nota una cicatriz. ¿La han operado? Sí: un embarazo ectópico. Tras algunas sesiones de masaje de la zona de la incisión, la voz volvió y la cantante pudo regresar al estudio.
Adeline Toniutti habló de ello con el Dr. Bruno Coulombeau, foniatra en Lyon. Un tema del que se habla poco en clase de canto: lo que las cicatrices y las adherencias hacen a la voz, y lo que se puede hacer.
IDEA CLAVE
Una operación antigua, aunque esté lejos de la garganta y sin relación aparente con la voz, debe comunicarse al foniatra, al otorrinolaringólogo y al profesor de canto.
EN CONSULTA
Lo que nadie cuenta en consulta
El punto de partida de la conversación es una constatación de taller. Los alumnos no hablan de sus operaciones, porque no hacen la relación.
Adeline Toniutti
No lo dicen. Para ellos, no tiene incidencia. Por eso quiero hacer un trabajo de prevención. Esta cantante vio a muy buenos médicos, y nadie le dijo que podía haber una correlación entre esa operación y el hecho de que su voz ya no fuera estable como antes.
Dr Bruno Coulombeau
Tiene razón. Quizá incluso yo no hago suficientes preguntas. Cuando pregunto sistemáticamente por las operaciones, hay veces en que la gente no lo dice.
Esta frase del médico da la medida del problema. La información existe, simplemente está ausente de la consulta, porque ni el paciente ni, a veces, el profesional piensan en relacionar una cicatriz abdominal con una pérdida de agudos. La consecuencia es concreta: se busca la causa en la laringe, no se encuentra nada, y el cantante se va sin explicación.
EL MECANISMO
Una adherencia, un grado de libertad menos
Adeline Toniutti observa el fenómeno desde hace años en cantantes operadas de un embarazo ectópico o de una endometriosis. La pérdida de voz es a veces inmediata. El regreso de la voz tras el masaje de la zona de la incisión, con Estelle Moltenis, fisioterapeuta que trabaja las adherencias con el equipo, también lo es. El trabajo muy preciso de Jean-Marie Legé, osteópata, completa este cuidado.
Adeline Toniutti
En el lugar de la adherencia de la cicatriz, eso quita voz a las cantantes de manera instantánea. Y cuando se han hecho los masajes del lugar donde hubo la incisión, se recupera voz de una manera un poco increíble. ¿Cómo puede una adherencia que está en el vientre quitar por sí misma voz? ¿Es una cuestión de fascias?
Dr Bruno Coulombeau
Habría que preguntar a Jean-Marie Legé, osteópata, si está de acuerdo con eso. Pero para solicitar bien unos grupos musculares, por ejemplo a nivel abdominal, hace falta que tengan grados de libertad, de movilidad. Tienen que poder movilizarse. Si usted tiene adherencias cicatriciales que les impiden tener la libertad que tenían antes, se movilizan de todos modos, pero no como antes.
El razonamiento cabe en una imagen. Un músculo abdominal no trabaja solo contrayéndose, trabaja deslizándose respecto a sus vecinos. El tejido cicatricial pega esos planos entre sí. El músculo sigue vivo, sigue respondiendo, y pierde recorrido. Para la vida corriente, eso pasa desapercibido. Para un gesto vocal que exige un apoyo espiratorio regulado al gramo, eso se oye.
«Para solicitar bien unos grupos musculares, hace falta que tengan grados de libertad, de movilidad.»
IDEA CLAVE
Un músculo abdominal necesita grados de libertad, de movilidad, para sostener el canto. Las adherencias cicatriciales, como una especie de obenques, reducen esa libertad sin suprimir el músculo.
LA TIROIDES
La tiroides: los nervios están intactos, la voz ha cambiado de todos modos
Es el ejemplo que el Dr. Coulombeau elige para explicar el mecanismo, y sin duda el más útil para los lectores que han sido operados del cuello.
Tras una cirugía de tiroides, la verificación se centra en los nervios: los nervios laríngeos inferiores, llamados recurrentes, y los nervios laríngeos superiores. Si están intactos, se tranquiliza al paciente y se le dice que puede seguir adelante.
Dr Bruno Coulombeau
A partir del momento en que sabemos que no se han lesionado directamente los nervios laríngeos inferiores y superiores, se le dice a la gente: «No, está bien, puede seguir adelante». No hay que olvidar que, al quitar la tiroides, sobre todo cuando desciende más o menos profundamente en el tórax, la zona donde se encontraba la tiroides, la celda, «el hueco que queda», se va a rellenar con elementos cicatriciales, con adherencias. En ese momento, debajo de la laringe, cuando esta quiere moverse, hay como obenques que le impiden subir o bajar como lo hacía antes.
La palabra obenque lo dice todo: los cables que sujetan un mástil. La laringe es un órgano móvil: sube, baja, bascula, y esa movilidad forma parte del gesto vocal. Cuando la celda que la glándula deja vacía se rellena de tejido cicatricial, la laringe queda amarrada por debajo. A esto se añade un punto que el médico quiere precisar: en esta cirugía se abordan algunos de los músculos extrínsecos de la laringe, los que la suspenden y la movilizan, y a veces se cortan y luego se suturan, lo que se suma a las limitaciones de movilidad de la laringe. La página Suspensión laríngea describe este aparato.
Ilustración © Emma Blanc-Tailleur, Anatomie du Chant, Adeline Toniutti
El médico insiste después en un punto que explica por qué estos pacientes son enviados a menudo a casa sin solución: la voz hablada no revela gran cosa. Se habla en una tesitura relativamente estrecha, a veces muy estrecha, y la pérdida de flexibilidad apenas se oye ahí.
Dr Bruno Coulombeau
En lo que respecta a la voz cantada, ya no jugamos en la misma categoría. En dos octavas, incluso tres a veces, ya no estamos en el mismo razonamiento.
Un paciente que habla con normalidad puede, por tanto, ser declarado curado mientras su voz cantada sigue bloqueada, y no existe ninguna razón para poner en duda lo que siente.
IDEA CLAVE
Tras una cirugía de tiroides, unos nervios laríngeos intactos no bastan para garantizar el regreso de la voz cantada. El tejido cicatricial que rellena la celda, y los músculos extrínsecos cortados y luego suturados, pueden retener la laringe.
EL VIENTRE
Liposucción y abdominoplastia: la pared que pierde elasticidad
Adeline Toniutti ve cada vez más cantantes pasar por la cirugía estética del vientre, a menudo después de uno o varios embarazos. El motivo de consulta es casi siempre el mismo: menos voz después.
Adeline Toniutti
Lo que constato es que a veces hay menos voz después. ¿Es porque duele y hay menos apoyo abdominal a causa del dolor? ¿O el hecho de haber quitado grasa hace algo en el cuerpo?
Dr Bruno Coulombeau
Buena pregunta. Lo del dolor, durante al menos los primeros meses, creo que sí. Y quien dice liposucción dice que hay una cicatrización que se produce. Cicatrización significa fibras de colágeno que se instalan, fibras de cicatriz que se retraen potencialmente como una cicatriz normal, y que pueden disminuir la elasticidad de la pared abdominal.
El médico precisa el punto de anatomía que cuenta: las fibras de cicatriz son fibras resistentes, desprovistas de la elasticidad de los tejidos que reemplazan. Una pared abdominal que ha perdido elasticidad sigue sujetando el vientre. Realiza peor el trabajo elástico que la espiración cantada necesita.
Dos respuestas útiles completan el cuadro. La primera concierne a la intubación, que muchos cantantes temen tras una anestesia general. El Dr. Coulombeau no la considera la explicación habitual de estas pérdidas de voz: las intubaciones se hacen cada vez mejor, y los anestesistas se muestran aún más vigilantes cuando saben que duermen a un cantante. Lo que los productos anestésicos hacen a los músculos, y por qué el cirujano de las cuerdas vocales los necesita, lo explica la Dra. Marie Mailly en la página Toxina botulínica.
La segunda concierne al periodo en que el operado lleva una faja de compresión y viene a cantar de todos modos.
Adeline Toniutti
Llegan a clase, les han hecho una liposucción, están envueltos en una faja, y vienen a grabar al estudio así. Les digo que no estamos en las mejores condiciones para hacer algo. Hay un tiempo para todo, hay un tiempo para operarse, y luego hay también un tiempo para cantar. La gente olvida que cantar es un gran esfuerzo físico.
Dr Bruno Coulombeau
Si es para cantar y hacerse daño, decirse que no se consigue, hacerse daño psicológicamente, más vale evitarlo.
Este consejo vale también para la preparación de una grabación o de una gira. Una fecha de estudio fijada tres semanas después de una cirugía abdominal no se recupera a base de energía.
DIETAS
Dietas, adelgazamiento rápido y fatiga
La conversación se amplía entonces a lo que suele acompañar a estas cirugías. Adeline Toniutti observa una pérdida de voz en personas que adelgazan muy deprisa, en particular con los tratamientos adelgazantes de los que Ozempic es el nombre más conocido, y se pregunta si la pérdida de masa muscular es la causa.
El Dr. Coulombeau no zanja la cuestión y plantea varios mecanismos posibles. La pérdida muscular, primero: puede influir, puesto que el gesto vocal cantado exige músculos disponibles. Después un mecanismo metabólico, que formula como una pregunta abierta: estos tratamientos estimulan la secreción de insulina y hacen bajar la tasa de azúcar, y se pregunta si no intervienen episodios de hipoglucemia.
Añade sobre todo una causa que se descuida y que atraviesa todo el tema.
Dr Bruno Coulombeau
Las personas que se hacen una abdominoplastia, una liposucción, probablemente están también a dieta, y algunas dietas cansan, al margen de la operación, que es en sí misma muy cansada. Una liposucción no es una cirugía pequeña. Genera una fatiga, y esa fatiga es totalmente perjudicial para el gesto vocal cantado.
Adeline Toniutti
Para tener un buen gesto vocal, que permita realizar ciertas actuaciones, hablar durante horas o aguantar verdaderos escenarios, se necesita un cuerpo globalmente sano, sin déficit calórico, sin déficit de deporte. Hace falta un cuerpo equilibrado.
Dr Bruno Coulombeau
Equilibrado y no cansado. Y eso se olvida en muchas situaciones.
IDEA CLAVE
Las secuelas de una cirugía mayor y una dieta cansan el cuerpo. Esa fatiga es perjudicial para el gesto vocal cantado, independientemente del estado de las cuerdas vocales.
EL BAJO VIENTRE
Embarazo ectópico, endometriosis: un vientre que ya no está disponible
El caso relatado al inicio de este artículo pertenece a esta familia. Un embarazo ectópico operado, una endometriosis operada, dejan una cicatriz y, a menudo, adherencias en una zona que es precisamente la del apoyo.
El razonamiento del Dr. Coulombeau sobre los grados de libertad se aplica aquí sin modificación: si unas adherencias impiden al músculo funcionar como funcionaba antes, funciona, pero de otro modo. Y ahí es donde sitúa la intervención.
Dr Bruno Coulombeau
Si usted necesita un apoyo respiratorio, un sostén respiratorio abdominal, y tiene adherencias que impiden al músculo funcionar como funcionaba antes, el trabajo de los fisioterapeutas, de los osteópatas, es esencial.
Un mecanismo vecino, a propósito de la regla, lo relata Adeline Toniutti según Jean-Marie Legé, osteópata que trabaja con el equipo: cuando toda la parte baja del vientre está inflamada, el intestino y el útero hinchados, la mecánica respiratoria pierde soltura, en relación con los pilares del diafragma.
Ilustración © Emma Blanc-Tailleur, Anatomie du Chant, Adeline Toniutti
El Dr. Coulombeau valida la correlación y propone situar el punto de bloqueo en otro lugar.
Dr Bruno Coulombeau
Estoy completamente de acuerdo con él. Lo único que digo es que no estoy seguro de que el diafragma sea el problema. Cuando empieza a presionar sobre el contenido de la cavidad abdominal, por los pilares y por el conjunto de su actividad, la cavidad abdominal le responde: «Cálmate, no estoy operativa».
Dicho de otro modo, el diafragma puede ser perfectamente competente y encontrar, debajo de él, un contenido abdominal doloroso, hinchado o fijado por adherencias, que limita su recorrido. Para una cantante que vive con una endometriosis, esta distinción cambia la conducta a seguir: el trabajo recae sobre el vientre, sobre su movilidad y sobre el dolor, tanto como sobre la respiración misma.
DESPUÉS DE UN PARTO
Cesárea, parto vaginal, diástasis
La cesárea es una cirugía abdominal y entra en todo lo anterior: el músculo ha sido seccionado, y el sostén abdominal es lo que más tarda en volver. Incluso tras un parto vaginal, el periné se ha distendido y falta el apoyo. Todo esto se desarrolla, con los plazos de reanudación, en la página Embarazo y voz. Un punto concierne directamente a esta página, porque se trata de un vientre que no se vuelve a cerrar.
EN PALABRAS DE DR MARIE MAILLY
«Existe, en ambos casos, la posibilidad de una diástasis, un defecto de cierre de los abdominales, que a veces hay que operar, porque no se recupera necesariamente de forma espontánea».
Dr Marie Mailly · ORL, especialista en voz y toxina botulínica, París
Una observación compartida por Adeline Toniutti y el Dr. Coulombeau merece conocerse antes de un embarazo o de una operación programada: las cantantes menos musculadas antes son las que vuelven a cantar menos deprisa después. Un cuerpo entrenado antes se recupera mejor.
LA CUERDA VOCAL
La cicatriz también puede encontrarse en la cuerda vocal
A otra escala, la misma lógica se aplica a la propia laringe. Tras casi todas las cirugías de cuerdas vocales, interviene un proceso de cicatrización. Se busca evidentemente limitarlo al mínimo, reducir su impacto. Por ejemplo, el cirujano realiza a veces un despegamiento mucoso, es decir, abre la mucosa para ir a buscar una lesión en profundidad, un quiste por ejemplo. En ese caso, el Dr. Coulombeau indica que el Dr. Romain Pérouse, fonocirujano, con quien opera en binomio, coloca en la cuerda fibras de ácido hialurónico en forma de gel: las fibras se cargan de agua, se hidratan y forman una interfaz entre los planos.
El vocabulario es distinto, el principio es el mismo: preservar el deslizamiento entre capas que deben permanecer libres una respecto a otra. La cuerda vocal vibra porque su mucosa ondula por encima de los planos profundos. Una adherencia en ese lugar puede costar muy caro en el plano vocal.
Ilustración © Emma Blanc-Tailleur, Anatomie du Chant, Adeline Toniutti
El plazo de reanudación tras una cirugía de las cuerdas vocales es de al menos un mes y medio a dos meses, a menudo incluso tres meses para los cantantes, y se discute caso por caso con el cirujano.
LO QUE SE PUEDE HACER
Lo que se puede hacer
El tema no es una curiosidad anatómica. Conduce a una conducta práctica, que se resume en unos pocos puntos.
- Decir sus operaciones, todas. Tiroides, cesárea, embarazo ectópico, endometriosis, apendicitis, hernia, liposucción, abdominoplastia, cirugía de la espalda o del cuello. Incluidas las antiguas. Incluidas las que parecen sin relación con la garganta. Es la primera información que el foniatra o el otorrinolaringólogo puede relacionar con una pérdida de voz inexplicada.
- Hacer que examinen el cuello y el vientre, no solo las cuerdas vocales. Un examen laríngeo normal en una persona que ya no canta como antes es una información, no una conclusión. La movilidad de la laringe, la flexibilidad de la zona operada, la calidad del apoyo abdominal y perineal forman parte del balance.
- Trabajar la cicatriz con un fisioterapeuta o un osteópata. El masaje de las adherencias es el gesto que ha permitido, en los casos seguidos en clase, recuperar voz. El Dr. Coulombeau califica este trabajo de esencial desde el momento en que unas adherencias entorpecen el funcionamiento muscular. Tras un parto, la rehabilitación perineal se añade a la lista.
- Retomar el trabajo vocal en el momento adecuado, y retomarlo técnicamente. Cantar con faja de compresión, unos días después de una operación mayor, expone a un fracaso y a su carga psicológica. Una vez posible la reanudación, el trabajo técnico devuelve al cuerpo la coordinación que la cirugía y la inmovilización le han hecho perder.
- Preparar el cuerpo antes, cuando la operación o el embarazo están programados. Un cuerpo entrenado antes se recupera mejor después. Es la observación más constante, y vale tanto para una cesárea como para una cirugía estética. Leer Preparar el cuerpo para preparar el escenario.
IDEA CLAVE
El masaje de las adherencias por un fisioterapeuta, el trabajo del osteópata y el trabajo de técnica vocal se llevan a cabo juntos, no uno después de otro.
Una pérdida de voz inexplicada tras una operación no es ni una fatalidad ni un capricho. Tiene causas mecánicas identificables, y se trabaja. La primera etapa consiste en hablar de ello, tanto en consulta como en clase de canto.
Los casos citados están anonimizados. Este artículo no sustituye una consulta: en caso de modificación duradera de la voz, consulte a un otorrinolaringólogo o a un foniatra.
CALYP
Una voz que no vuelve después de una operación
En el CALYP, el balance del foniatra, el masaje de las adherencias por la fisioterapeuta, el trabajo del osteópata y la técnica vocal avanzan juntos.
IR MÁS LEJOS
La serie Entrevistas de la Clínica de la Voz
Preguntas frecuentes
¿Una cicatriz en el vientre puede quitar voz?
Sí. Las adherencias cicatriciales reducen los grados de libertad y de movilidad de los músculos abdominales, que siguen contrayéndose pero ya no como antes. Para un apoyo espiratorio regulado con precisión, eso se oye, mientras que pasa desapercibido en la vida corriente.
Tras una operación de tiroides, ¿por qué no vuelve la voz cantada si los nervios están intactos?
Porque la celda que la glándula deja vacía se rellena de tejido cicatricial, que retiene la laringe por debajo como obenques, y porque algunos músculos extrínsecos de la laringe pueden haber sido cortados y luego suturados. La voz hablada, en una tesitura estrecha, no lo revela; la voz cantada, en dos o tres octavas, sí.
¿Una liposucción o una abdominoplastia cambian la voz?
Pueden hacerlo. El dolor de los primeros meses reduce el sostén, y la cicatrización instala fibras de colágeno que pueden disminuir la elasticidad de la pared abdominal. La fatiga de la operación y de la dieta que a menudo la acompaña es perjudicial para el gesto vocal.
¿Qué hacer cuando unas adherencias entorpecen la voz?
Trabajarlas con un fisioterapeuta o un osteópata, al mismo tiempo que la técnica vocal. El Dr. Coulombeau califica este trabajo de esencial desde el momento en que unas adherencias entorpecen el funcionamiento muscular. El masaje de la zona de incisión permitió, en los casos seguidos en el CALYP, recuperar la voz.
¿Cuánto tiempo esperar para volver a cantar tras una cirugía de las cuerdas vocales?
Al menos de un mes y medio a dos meses, a menudo tres meses para los cantantes, caso por caso con el cirujano. Tras un despegamiento mucoso, el cirujano puede colocar un gel de ácido hialurónico para preservar el deslizamiento de la mucosa.