孕期与歌唱嗓音：气息、盆底、重返歌唱
嗓音门诊
一个小生命恰好在支撑所在的位置长大。两位嗓音医生谈孕期、分娩与重返歌唱。
访谈
她们一生中最大的变化
怀孕是女性一生中的重要时刻，会带来极多的变化，陪伴歌者度过这一生中最大的变化，是我们的责任。孕期身体变化极大：激素发生改变，一个小生命在歌者的腹中长大，那恰好是支撑所在的位置。Adeline Toniutti 采访了里昂的嗓音科医生 Bruno Coulombeau 博士，了解孕期歌者嗓音变化的各个阶段，以及应当采纳的好建议。巴黎的耳鼻喉科嗓音专家 Marie Mailly 博士 就同样的问题给出了她的见解。
孕早期
“我拥有了世纪之声”
Adeline Toniutti
怀孕这件事有点像一个谜。有些歌者怀孕时来找我：她们唱得很好，或者气不够用。她们很难深吸气，因为到了第五、第六、第七个月，宝宝更重了，所以吸气的余地不大。而且分娩之后，常常会出现嗓音丧失。要花好几个月才能恢复。
Dr Bruno Coulombeau
至少在某些歌者身上，我观察到怀孕给了她们一副惊天动地的好嗓子，前提是头几个月孕吐不太严重。那时宝宝还不太大，不太妨碍膈肌的运作。好几位歌者对我说：“怀孕初期，我拥有了世纪之声。”我认为是激素变化让声带出现轻微肿胀，但恰到好处，使闭合变得完美，而柔韧度没有下降。
这个保留条件和观察本身同样重要：孕早期的绝佳嗓音，只属于孕吐不太严重的女性。孕早期的恶心、疲劳和呕吐占据同一片领地，会抹去这份好处。
医生描述的机制很精确。声带的轻微肿胀改善了它们的贴合，从而改善了声音的质量，只要这种肿胀足够轻微，不损失柔韧度。超过这个限度，激素浸润就可能成为障碍。在孕早期获得几周嗓音舒适的歌者，享受的是她原有嗓音的一次暂时理想的调校。
Adeline Toniutti 向 Mailly 博士提出了课堂上常听到的双重问题：孕期嗓音会变低吗？宝宝的重量会改善支撑吗？
原话 DR MARIE MAILLY
“是的，激素会让嗓音变低：声带肿胀。确实，宝宝还不太大的时候，歌者会觉得支撑更好了。”
Dr Marie Mailly · 耳鼻喉科医生，嗓音与肉毒毒素专家，巴黎
核心观点
孕早期的绝佳嗓音，来自激素引起的声带肿胀，恰好足以让闭合变得完美，又不会让黏膜僵硬。当宝宝长大占据空间时，这扇窗就关上了。
还有一种最流行的说法，学生们在课堂上常常提起：宝宝顶着膈肌，从而改善了支撑。两位医生各自以自己的方式加以修正。Mailly 博士认为，只要宝宝不太大，歌者确实觉得支撑更好。Coulombeau 博士则认为，歌者在孕早期感受到的帮助，主要属于激素作用，而宝宝的重量随后起的是反作用：它减少了膈肌下降的可用空间，从而减少了吸入的气量，并且在呼气时对抗腹壁肌群的工作。她们在孕中期和孕晚期感到的妨碍，属于空间受挤。
激素
激素真正影响的是什么
Dr Bruno Coulombeau
声带是性激素的受体，雌激素、孕激素和雄激素都会在声带上固定。
这种激素敏感性在孕期之外也能观察到。医生提醒，月经期间观察到声带出现一定程度的血管增生、某种浸润和肿胀，一点也不罕见。对嗓音的影响在不同女性之间差异极大：有些人描述那时嗓音非常好听，有些人则说自己发不出声。Coulombeau 博士在这里补充了一个对教师有用的细节。
Dr Bruno Coulombeau
一位歌者对我说“我失声了”，有时她只是在高音区丢了一个三度，但这已经很多了。她能唱，但她唱的时候有一种感觉，而且这种感觉多半是对的：她的嗓音完全不像平时那样回应她。
他反复说，这些个体差异并不总是容易理解，也不总是容易应对。有些女性经历月经周期和孕期，嗓音毫无变化；有些则受到严重影响。在观察之前，没有任何规律能预测某位歌者属于哪一类。Mailly 博士则指出，“所有歌者都告诉我，月经前三天，她们的嗓音会变沉重”。月经周期在 更年期、男性更年期与老年性嗓音 页面中有专门的章节。
Mailly 博士逐个孕期列出了怀孕带来的变化。
原话 DR MARIE MAILLY
“基频降低，尤其在孕中期。声带水肿。最长发声时间缩短，尤其在孕晚期。咽喉反流加重，在孕晚期特别明显。孕晚期呼吸支撑减弱，因为肺部扩张受限。”
“体态改变：韧带松弛，胸廓、背部、骨盆形态改变。高音区音域缩小：女性更难唱到高音，有时低音反而相对容易。”
“声带血管脆性增加：用力发声时小血管有破裂风险，因此嗓音被强推时出血风险更高。干燥和组织黏稠度增加：覆盖声带的黏液更少、更黏。”
Dr Marie Mailly · 耳鼻喉科医生，嗓音与肉毒毒素专家，巴黎
顺便需要澄清一点，因为这种说法在声乐圈流传：声带黏膜和阴道黏膜并不相同。Coulombeau 博士向与他合作的病理科医生请教了这个问题。两者都是复层鳞状上皮，这些黏膜也确实属于对性激素敏感的黏膜，但细胞和结构不同。认为阴道涂片会显示与声带黏膜取样相同的细胞，这种想法是不准确的。共同的激素敏感性足以解释歌者观察到的现象，无需强调组织上的同一性。Mailly 博士也断然表示“这是错的”：“唯一的共同点是它们都是激素依赖性黏膜”。
核心观点
孕期，声带更肿胀、更干燥、血管更脆弱。用力强推，就是冒声带出血的风险。孕晚期加重的反流是可以治疗的。
气息
从第五个月起，气息两头都变短
这是最具体的部分，也最贴近歌者在课堂上的亲身体验。
Adeline Toniutti
我在孕妇身上观察到的是，到了某个时候，不是没有气了，而是气的长度变短了。我认为，宝宝在那里，膈肌下降的空间就变小了。没有空间了，所以肺无法完全充满。
Dr Bruno Coulombeau
非常肯定，是的。气的长度变短了。而且，当您动用腹壁肌群把气推出去时，到了某个时候，宝宝也会对您说：“够了，别再压我了。”于是吸气会损失，呼气多半也会损失。两头都损失。
Adeline Toniutti
膈肌很难再往下降，因为宝宝不同意；同时，要往上回，宝宝可能又在反方向顶住，让它无法有效地上升。而且宝宝压着腹肌，压着一切。
Dr Bruno Coulombeau
完全正确。它靠在骨盆带上，靠在盆底上。它妨碍腹壁肌群下部收缩。腹肌可以收缩，但到了某个点，就停住了。
在曲目上的实际后果立竿见影。长乐句最先撑不住，乐句结尾变短，歌者便在别处用力挤压来补偿。这正是技术跟进有必要的时刻，要赶在代偿动作固定下来之前。
“气的长度变短了。吸气会损失，呼气多半也会损失。两头都损失。”
插图 © Emma Blanc-Tailleur，《Anatomie du Chant》，Adeline Toniutti
核心观点
孕期后半段，您的吸气和呼气都会损失。长乐句变短，如果没人盯着，用喉咙代偿的反射很快就会固定下来。
唱到何时
唱到几个月，更重要的是唱什么
Adeline Toniutti
您认为她们可以唱到什么时候？有人来门诊找您时，您怎么说？
Dr Bruno Coulombeau
我会说：唱到分娩，或者唱到唱不动为止。问题在于，如果她问我可以接演出合约到什么时候。出于谨慎原则，我会说：不要超过孕早期。但我们都很清楚，有些女性在孕早期之后完全可以胜任职业演唱。
医生因此区分了歌者常常混淆的两个问题。唱歌，也就是练习，只要身体跟得上就可以继续。签订合约，有日期、有场地、有一个指望您的制作团队，这是另一种计算，他给出的谨慎参照是孕早期。他随即补充，这个参照是理论上的，很多女性毫无困难地超过了它。
原话 DR MARIE MAILLY
“孕期歌唱，真的非常因人而异，因为没有任何共识。有些人唱到最后，有些人在第七个月停下。最大的妨碍是宝宝体积造成的呼吸容量下降。”
Dr Marie Mailly · 耳鼻喉科医生，嗓音与肉毒毒素专家，巴黎
Adeline Toniutti 给出了她在工作室观察到的实际界限。
Adeline Toniutti
我看到有些歌者可以轻松唱到第五、第六个月。但在歌剧的情况下，导演必须做出调整，也就是说她们不可能到处蹦跳。当你是明星时：我们都记得 Natalie Dessay 怀孕时在米兰 Scala 歌剧院演唱《霍夫曼的故事》中的木偶。舞台调度为了她的孕期重新编排，宽大的裙子，没有满台爬横梁的调度。
Natalie Dessay，法国花腔女高音，二十年间担纲曲目库中最炫技的角色，包括奥芬巴赫《霍夫曼的故事》中的这个奥林匹亚，一个机械木偶，她的咏叹调是难度的顶峰。这个例子很有说服力，因为它不是一个轻松的角色：制作团队围绕身体的限制重写了舞台调度，而角色照样唱了下来。
Adeline Toniutti
在流行乐里，舞台演出也必须重做。没人会带着肚子里的宝宝去做一场 Lady Gaga 式满场蹦跳的巡演。
Dr Bruno Coulombeau
如果是清唱剧，我们会觉得肯定可以做。但如果歌者问我们：“您确定怀孕五个月时，我能开一场音乐会，录一场没有舞台调度的歌剧咏叹调音乐会，或者一部清唱剧吗？”我们会回答：“不，我不确定那时您能做到。您会有足够的乐句长度吗？”
所以，如果作品要求长乐句和持续的呼气压力，没有舞台调度的音乐会并不能提供任何保护。签约之前，要考虑的不仅是孕期的月份，同样也是节目的内容和时长。医生又补充了一个歌者们熟知的难题：无法保证日期。
Dr Bruno Coulombeau
总是很难预见，很难预测您必须在哪个时刻对合约喊停。对歌者的日程安排来说，您比我更清楚，这是一场灾难。明星总会有安排好的替补，有双组演员。但对于加引号的普通人来说，预测就变得复杂了。
核心观点
接受孕中期的演出合约之前，看乐谱和看日历同样重要：乐句长度、持续的音域、舞台调度。制作可以调整，咏叹调不会调整。
正是在这里，Adeline Toniutti 提出了跟进的问题，医生的回答很明确。
Adeline Toniutti
可以说，对任何一位歌者而言，这段时期都需要有专业陪伴吗？
Dr Bruno Coulombeau
我认为这可能有用，是的。
分娩
顺产还是剖宫产：腹部的扩张与盆底
关于顺产还是剖宫产的问题，Coulombeau 博士把后者视为不言自明，而强调前者，因为那正是歌者低估的情况。
Dr Bruno Coulombeau
分娩之后，我们不谈剖宫产，因为那更明显，但即使是顺产，也有整个腹部和会阴的扩张。我觉得人们有时会忘记盆底。它被撑开了，变松弛了。您不再有支撑，或者说，高水平演唱所需要的支撑少了很多。对于不唱歌的人来说，情况大概会简单一些。正是在这里，物理治疗，尤其是盆底物理治疗，真的很重要。我想人们谈得不多，也许现在多一点了。那个时候真的必须做康复训练，把支撑还给您。
Adeline Toniutti
下面没有闭合了。没有支撑来完成动作了。
Dr Bruno Coulombeau
有闭合的问题，以及它可能带来的种种不适，但也有，正如您说得很对，张力的问题，也就是支撑的问题。如果没法再依靠它，在呼气方面，就会真的非常受限。
Mailly 博士在两种分娩方式的比较上走得更远，她的结论令人意外。
原话 DR MARIE MAILLY
“与人们可能有的直觉相反，剖宫产被认为创伤更大，但实际上似乎是顺产对嗓音有更明显的客观和主观影响，很可能是由于闭合声门用力的过程，这是一次真正的急性机械性嗓音创伤。剖宫产则更多影响腹部支撑的恢复，因为肌肉被切开，但没有直接的喉部创伤。”
“两种情况下都可能出现腹直肌分离，即腹肌闭合缺陷，有时需要手术，因为它不一定会自行恢复。”
Dr Marie Mailly · 耳鼻喉科医生，嗓音与肉毒毒素专家，巴黎
盆底之所以让歌者关心，除了产后康复通常针对的排尿舒适度之外，还有一个力学原因。有张力的盆底给膈肌和腹壁肌群提供了一个可以借力的低位支点。没有这个下方的闭合，呼气压力向下泄漏，支撑就无法维持，无论声带质量如何。因此，产后开具的盆底康复，对歌者来说值得做到底。
核心观点
对歌者而言，盆底康复是一个嗓音行为。下面没有闭合，呼气就没有支撑，发声动作就落到了喉咙上。顺产之后，声带本身经历了闭合声门的用力；剖宫产之后，腹部支撑恢复得最慢。
重返歌唱
何时恢复嗓音训练
Adeline Toniutti
正常情况下，要等多久才能重新唱歌？
Dr Bruno Coulombeau
我没有规则。有人问我时，我建议按一个半月、两个月来算，有点像声带手术，但原因不同。我觉得这样安排是合理的。之后，每位女性的情况差别太大了。
这个一个半月到两个月的期限是一个常识性参照，医生也是这样来介绍它的。与声带手术术后的比较只涉及时长。Coulombeau 博士在做这个比较时自己就作了说明：原因不同，因为分娩之后，需要恢复张力的是腹壁和盆底。
Mailly 博士补充了一个歌者不一定会与嗓音联系起来的因素：哺乳。
原话 DR MARIE MAILLY
“关于恢复，决定因素是哺乳。哺乳期间，雌激素分泌不会恢复，所以歌者就像处在一种‘小更年期’中。她往往要到哺乳结束、正常激素周期恢复之后，才能找回自己的嗓音。”
“如果不哺乳，我们知道产后至少十二周内激素紊乱都很明显。但有些歌者说，她们要过好几个月，甚至好几年，才能找回自己‘真正的嗓音’。”
Dr Marie Mailly · 耳鼻喉科医生，嗓音与肉毒毒素专家，巴黎
歌者之间的差异非常大。Adeline Toniutti 向医生讲述了 Star Academy 选手 Léa 的例子，她在分娩一周后演唱了 Beyoncé 的歌，唱得难以置信地好。
Dr Bruno Coulombeau
我们大概会一致认为，对我们认识的 90% 的歌者来说，这可能会是一场灾难。她懂得调动储备，或者，幸运的是，一切对她来说安排得如此顺利，她才能做到。
Adeline Toniutti
我能补充的是，Léa 在怀孕前有非常扎实的训练。孕前有大量的肌肉训练，持续了很长时间，是真正的训练。她是我见过的张力最好的歌者之一，她把我对她说的话当了真。分娩之后，我们把问题减轻了很多。这实在令人震惊。
“要唱歌，光有声带是不够的。”
这一观察是重返歌唱问题的核心，Adeline Toniutti 根据她在工作室看到的情况将其推广：孕前肌肉最弱的歌者，产后重新唱起来最慢。医生的回答很直接。
Dr Bruno Coulombeau
这看起来相当合乎逻辑。而且，如果她们孕前肌肉发达，可以推断那是因为她们做过肌肉训练。这就是训练。因此，这些人产后可能也很快就重新开始锻炼肌肉，如果她们还想到了加上盆底康复，那她们确实会更好地应对产后的这些后果。在我看来，这些后果多数时候是真正身体层面的，因为要唱歌，光有声带是不够的。
Adeline Toniutti
唱得好，是整个身体的事。
Adeline Toniutti 指出另一个影响恢复的因素，它不属于肌肉层面：产后时期有时伴随着产后情绪低落，我们面对的是刚刚孕育了生命、情绪却不好的艺术家。一副不再回应的嗓音，又叠加在本已脆弱的心理状态上，这促使有些人强行恢复。
核心观点
孕前练出的肌肉，是产后可以依靠的本钱。计划怀孕的歌者，与其指望快速恢复，不如提前准备好身体。而只要哺乳还在继续，嗓音就仍处在激素的括号之中。
高音
回不来的高音
教师们在产后报告的情况把两件事联系在一起：腹肌松弛扩张，以及高音的丧失，有时长达数月。两者通过上文描述的力学机制联系在一起。
谈到与年龄相关的肌肉变化时，Coulombeau 博士提出了在这里同样适用的原则：要维持大高音，需要压力，肌肉必须实实在在地在那里，如果肌肉开始变得有点难以调动，事情就复杂了。松弛扩张的腹壁肌群和松弛的盆底，产生的效果与其他原因导致的肌肉张力丧失相同：声门下压力无法再建立和维持，而高音区是第一个受影响的区域，因为它对压力的要求最高。
因此，产后失去高音的歌者，不一定是声带出了问题。这也解释了为什么光靠时间并不总是够的：没有盆底康复，没有重新启动肌肉，支撑不会自己回来，嗓音就停留在不如从前的状态。
剖宫产、宫外孕、做过手术的子宫内膜异位症，都可能留下改变支撑的粘连。这个话题有专门的页面：治疗粘连，治疗嗓音。
避孕
避孕与嗓音
Adeline Toniutti 有时观察到避孕方式对学生嗓音的影响。Mailly 博士根据文献作答。
原话 DR MARIE MAILLY
“参考文献显示，口服避孕药与女性嗓音质量的改善或稳定相关，很可能是因为它平抑了导致经前发声障碍的周期性激素波动。”
Dr Marie Mailly · 耳鼻喉科医生，嗓音与肉毒毒素专家，巴黎
换言之，消除周期波动的激素避孕，在许多女性身上也消除了月经前嗓音“更沉重”的那三天。避孕方式的选择仍然是一个与妇科医生共同做出的医疗和个人决定。歌者若在更换避孕方式后察觉嗓音变化，最好向开具处方的医生和自己的老师都说明。
疲劳
疲劳、节食与术后恢复
孕后重返歌唱，常常伴随着想尽快找回从前身材的愿望。医生就这一点，针对节食和术后恢复提出了警告。
Dr Bruno Coulombeau
均衡且不疲劳。在许多情况下人们忘了这一点：节食、术后恢复，尤其是大手术之后。这会造成疲劳，而这种疲劳对歌唱发声动作是完全有害的。
面对快速消瘦，他提出的假设是肌肉量的流失和血糖的下降，再加上疲劳本身。Adeline Toniutti 从表现的角度给出结论。
Adeline Toniutti
要有漂亮的发声动作，要完成某些表演，需要一个整体健康的身体，既不能热量不足，也不能运动不足。要维持漂亮的发声动作，需要一个均衡的身体。
她补充的一点也适用于产后：她的学生有时来上课，或者进录音棚，身上还绑着术后束腹带，却没有提过做了手术。医生被问及在这种条件下唱歌是否妥当时回答：如果结果是让自己受伤，一边对自己说“我做不到”，一边在心理上伤害自己，那最好避免。
实践要点
需要记住的
为了安排孕期和重返歌唱，而不把参照变成规则。
- 孕早期，对于不太受孕吐困扰的女性，嗓音可能格外轻松。利用这扇窗，同时记住它会关上。
- 只要身体跟得上，就继续唱。 对于日期没有任何共识：有些人唱到最后，有些人在第七个月停下。对于合约演出，医生的谨慎参照是孕早期，并说明这只是参考，许多歌者都超过了它。
- 不要用力强推。 孕期声带血管更脆弱。一次声带出血代价高昂。
- 孕中期和孕晚期，在演出日期之前审视曲目：乐句长度、所需耐力、舞台调度。制作可以调整，正如前面提到的 Scala 的例子。反流一旦出现就要治疗。
- 这段时期的技术陪伴是有用的，可以避免气息变短时形成的代偿动作在产后留下来。
- 分娩之后，做医生开具的盆底康复并做到底，顺产和剖宫产都一样。这是发声动作的支点。请医生检查是否有腹直肌分离。
- 大约一个半月到两个月后恢复嗓音训练，同时知道这个期限只是参照，哺乳会延长激素的括号，女性之间的差异非常大。
- 剖宫产或其他腹部手术留下的疤痕：见页面 治疗粘连，治疗嗓音。
- 问题持续就去就诊。 Coulombeau 博士给出的门槛很简单：发声障碍持续超过一个月，就有理由做喉部检查。评估之后，他乐于开具嗓音训练。
孕前进行的肌肉训练，是最明显决定恢复速度的因素。这也是这个话题中歌者唯一能够提前很久完全掌控的部分。为此做准备：准备身体，准备舞台。
文中提到的学生和患者案例均以匿名形式陈述。这些信息仅作一般性说明，不能替代嗓音科或耳鼻喉科的就诊。
常见问题
为什么孕早期嗓音常常更好？
激素让声带轻微肿胀，恰好足以让闭合变得完美而不损失柔韧度。只要宝宝不太大，许多歌者也觉得支撑更好。当宝宝长大占据空间时，这扇窗就关上了。
歌者可以唱到几个月？
没有任何共识：非常因人而异。有些人唱到最后，有些人在第七个月停下。主要的妨碍是宝宝体积造成的呼吸容量下降。对于合约演出，Coulombeau 博士的谨慎参照是孕早期，这只是一个参考，许多人都超过了它。
顺产还是剖宫产：对嗓音有什么区别？
与直觉相反，顺产似乎对嗓音影响更明显，因为闭合声门用力的过程是一次真正的嗓音创伤。剖宫产主要影响腹部支撑的恢复，因为肌肉被切开。两种情况下，盆底都被撑开，并可能出现腹直肌分离。
产后何时恢复歌唱？
以一个半月到两个月为参照，没有规则。哺乳会延长激素的括号：雌激素分泌不恢复，歌者就像处在一种小更年期中，往往要到哺乳结束后才找回嗓音。不哺乳的话，激素紊乱至少持续十二周。
为什么产后高音回不来？
因为高音对压力的要求最高，而压力依靠有张力的腹壁肌群和盆底。它们一旦松弛扩张，就不再制造支撑。答案是盆底康复和重新启动肌肉，而不只是时间。
避孕药会改变嗓音吗？
文献显示，口服避孕药与嗓音质量的改善或稳定相关，很可能是因为它平抑了导致经前发声障碍的周期性激素波动。