更年期、男性更年期与老年性嗓音：年龄和激素如何改变嗓音
嗓音门诊
更年期以后我的嗓音变低了，正常吗？我丈夫唱不上高音了，是男性更年期吗？两位嗓音医生作答。
访谈
每周都会收到的问题
这些问题每周都会送到 CALYP，传到 Adeline Toniutti 的耳边。更年期以后我的嗓音变低了，正常吗？我 62 岁的丈夫唱不上高音了，是男性更年期吗？需要用激素治疗来保护嗓音吗？Adeline Toniutti 与里昂的嗓音科医生 Bruno Coulombeau 博士进行了对谈，请他为我们解答这些问题。巴黎的耳鼻喉科嗓音专家 Marie Mailly 博士也就同样的问题给出了她的看法。
更年期之前
嗓音早在更年期之前就在演变
Coulombeau 博士的第一个观察，涉及一种持续的演变，与任何具体的激素事件无关。“听听一个少女的声音、一位 25 岁年轻女性的声音、一位 45 岁女性的声音，甚至在更年期之前。凭耳朵往往就能从‘成熟度’上把她们‘区分开来’。”三种机制共同作用：身体和共鸣腔的演变，让嗓音走向成熟；肌肉的演变；还有激素状态，它同样起作用，通过更长时间的激素浸润、每月的波动或女性的怀孕。即使在男性身上，激素浸润的时长很可能也起着作用。
在说话声上，在非歌唱者身上，70 岁左右会出现一种趋势：女性的说话声音调略微下降，男性的略微上升，于是两者的平均音调彼此靠近。需要明确的是，这种靠近针对的是说话声。
在歌剧界，观察到的是另一种情况。像 Placido Domingo 这样的男高音，这位西班牙男高音是二十世纪末最伟大的歌剧嗓音之一，在职业生涯末期转为男中音。有的嗓音变高，有的变低，视情况而定。
Adeline Toniutti
我认识的许多男高音，有过真正职业生涯的，特别是我的老师们，最后都转成了男中音。Placido Domingo 也是这样。
Dr Bruno Coulombeau
您不觉得这更可能是一个肌肉的问题吗？当您听到那些全力放歌的男高音时，肌肉上必须跟得上。
Adeline Toniutti
我同意您的看法。我的问题是：是声带在变化，还是身体的衰老导致腹部支撑减弱、膜的柔韧性下降？像 Domingo 那样的声带会变薄、变细吗？
Dr Bruno Coulombeau
Domingo 我把他放在一边，我从没在门诊见过他。我们常见到的是，声带的整体外观变化不大。通常来说，它们变化很小。我们更倾向于认为，是肌肉方面的因素在起作用。张力减弱，维持高压力的能力下降。
“更年期的机制，由于激素水平下降，会让声音变得更低沉。”
“声带的整体外观变化不大。我们更倾向于认为，是肌肉方面的因素在起作用。”
要点
在大多数走向衰老的人身上，声带检查显示的变化很少。最先失去的是张力和可用的压力。因此，50 岁以后，肌肉训练是嗓音养护的一部分。
喉部
更年期在喉部改变了什么
激素状态发生变化，声带能感知到。“声带是性激素的受体”，Coulombeau 博士提醒道：雌激素、孕激素和雄激素都会附着在上面。可以预期的变化涉及水分，黏膜很可能变干；涉及肌肉张力；尤其涉及组织的弹性。
在检查中，“不一定有肉眼可见的东西”。没有惊人的变薄，声带的长度或重量也不会随更年期而机械地发生改变。有时，声带形态会出现或大或小的变化。老年性嗓音就是这种情况，我们后面会谈到。
女性最常反映的是：一种音调整体下降的感觉，有时音域略有收窄，变得没那么宽。医生强调这一观察的性质。“这是我们观察到的一种趋势。不能一概而论。”更年期后的女高音和歌唱者，完全可以保持与之前相同的音域。
Marie Mailly 博士描述了机制，以及门诊中患者所述的症状清单。
原话 DR MARIE MAILLY
“机制是雌激素和孕激素的同时下降，这会引起明显的喉部变化：基频下降，因此嗓音变得略低，有时高音区的音域被截去一段；嗓音不稳定加剧；呼吸能力下降；声带润滑减少；声带肌无力；嗓音疲劳加剧，伴随声带变薄和干燥。”
“具体来说：声音嘶哑、咽喉干燥、嗓音疲劳、音域缩小，尤其是高音更难达到，用嗓后恢复更慢。”
“我认为任何时候都应该就诊，和耳鼻喉科医生谈一谈，确认没有其他容易治疗的问题：用嗓过度、反流。要真正区分更年期和围绝经期是很困难的。”
Dr Marie Mailly · 耳鼻喉科医生，嗓音与肉毒毒素专家，巴黎
要点
更年期不会让声带“瘦”掉一半。它作用于组织的弹性、水分和张力。这一时期发生变化的嗓音，值得去嗓音科或耳鼻喉科做一次评估，哪怕只是为了排除用嗓过度或反流，然后进行有针对性的技术训练，不要等到不适已经固定下来。
激素
激素替代治疗与嗓音
两位医生都作了回答，他们的回答互为补充。
Adeline Toniutti
在您看来，激素治疗不会用来改善嗓音？这不是为了嗓音而推荐的东西？
Dr Bruno Coulombeau
不，不是为了嗓音。它可以有由妇科医生出于其他原因确定的适应症，特别是骨骼方面的。您知道，女性的骨骼系统会随年龄变得脆弱。骨量减少会引发骨质疏松，稍一跌倒就可能过于容易地造成骨折。这时会采取某些治疗，其中包括激素治疗，来设法避免这种情况。但在嗓音层面，激素替代治疗对嗓音产生持久影响的可能性非常小。
关于对嗓音本身的效果，医生描述的是一个无法预测的结果：“有时激素替代治疗有帮助，有时完全没有。我不会出于嗓音的原因推荐它，因为我们完全不确定它会起作用。”
Adeline Toniutti 提出了相反的问题，也是许多女歌唱者担心的问题：这些治疗会损害嗓音吗？“这一点，说实话，我不这么认为”，Coulombeau 博士回答说，他不记得有哪位患者来向他描述过归因于替代治疗的嗓音恶化。他补充了必要的保留：“那不太合逻辑。但有时会有不寻常的反应。”
Mailly 博士则在门诊中见到过一些患者，治疗确实改变了她们的状况。
原话 DR MARIE MAILLY
“是否采用激素替代治疗始终是可以讨论的，据一些患者说，它能大大改善状况。”
Dr Marie Mailly · 耳鼻喉科医生，嗓音与肉毒毒素专家，巴黎
要点
激素替代治疗要与妇科医生讨论，其适应症首先是骨骼和全身方面的。不能承诺任何嗓音上的益处：有的患者描述明显改善，有的毫无变化。Coulombeau 博士没有收到过对嗓音有害的报告。对嗓音有用的杠杆，仍然是评估和嗓音训练。
男性：年龄与雄激素
在男性身上描述到的情况，与年龄和肌肉有关：说话声在 70 岁左右音调略微升高；老年性嗓音对男性和女性同样有影响；胸声的极高音越来越难以维持，可用的压力减少；而当声带确实失去相当一部分质量时，嗓音随之演变。“这是年龄的缘故。男性和女性都可能受影响。”
Mailly 博士厘清了用词，并说明衰老男性的声带里发生了什么。
原话 DR MARIE MAILLY
“在医学上，我们不说男性更年期，因为男性不像女性在更年期那样出现睾酮分泌的骤然停止。在男性身上，这是更渐进的过程。我们更多地说功能性性腺功能减退。但这种随年龄而来的睾酮下降同样会引起肌肉流失，声带变薄，于是嗓音更不稳定、更漏气。他们常常失去低音。”
Dr Marie Mailly · 耳鼻喉科医生，嗓音与肉毒毒素专家，巴黎
一段医学史上的往事，有助于理解男性的激素问题。20 世纪 70 年代，一些因年龄相关的肌肉萎缩而失去力量和活力的老年人曾接受雄激素治疗，男女都有。这项试验在女性身上很快被叫停，她们的嗓音在短时间内下降了一个四度或五度，这是相当大的幅度，同时出现了体毛。在男性身上，这种做法如今也不再采用。
Dr Bruno Coulombeau
我们知道雄激素会导致嗓音音调下降。这我们做得到。反过来，在男性身上把嗓音音调令人信服地提高，很少能成功。
更年期和男性更年期的激素机制，更多影响的是 M1（胸声）还是 M2（头声）？Mailly 博士谨慎地回答：“这一点完全不明显，但我会说更可能是机制 1”，也就是 M1（胸声）。这与 Coulombeau 博士的描述一致：正是胸声的极高音，那些最耗费压力的音，变得最难维持。
要点
对嗓音音高唯一可以预见的激素效应来自雄激素，它会使音高降低。歌唱的女性如果被建议使用含雄激素的治疗，最好告知开处方的医生，并在开始之前做一次嗓音检查。在男性身上，睾酮的逐渐下降会使声带变薄、失去低音；可以训练的是肌肉。
老年性嗓音
老年性嗓音，一种与年龄相关的演变
这是唯一一种声带会发生肉眼可见变化的机制。Coulombeau 博士把它描述为“一种萎缩，但没有僵硬”：肌肉似乎向后退缩，声带略微凹陷，男性和女性都是如此。
有三点需要说明。首先，这种演变并非人人都有：研究提到的是 60 岁以上人群中的 12% 到 35%。其次，它影响的是全体人群，而不只是歌唱者，尽管歌唱者感受到的影响要沉重得多。最后，它与年龄相关：激素变化不是它的原因。它多在六十岁以后确诊，65 或 70 岁之前很少见到。
原话 DR MARIE MAILLY
“此外还有老年性嗓音，它影响两性，是喉部单纯的生理性衰老：弹性丧失、软骨骨化、呼吸功能减弱。”
Dr Marie Mailly · 耳鼻喉科医生，嗓音与肉毒毒素专家，巴黎
诊断还必须与其他与年龄无关的萎缩性或异常声带外观区分开来：与吸入性糖皮质激素有关的萎缩，或者像声带沟（vergeture）这样的畸形。Coulombeau 博士举了一个公众熟知、但他从未接诊过的嗓音为例：Guy Béart 很可能有“特别的”声带，带有一种被称为 vergeture 的萎缩外观，这会让嗓音略高、略带朦胧，但完全可以歌唱。这种结构在那个人身上一直存在。声带沟和老年性嗓音是不同的情况，通过喉部检查加以区分。
Adeline Toniutti
我有一位更年期的女歌唱者，您给她下了这个诊断。她很难接受，因为人们都难以接受：这意味着衰老可以在声带上被看到，即便并非总是如此。对歌唱者来说，这非常难受。
Dr Bruno Coulombeau
我理解他们难以接受，换成我也一样，我不认为自己会很平静地接受。但同时，这是我们在相当一部分人身上观察到的演变。
嗓音训练能做什么
这个问题被直接提了出来：康复训练能改善老年性嗓音吗？答案就一个字，“能”，随后加以限定。
Adeline Toniutti
对于有老年性嗓音的人，通过重建外周肌肉的训练，我们还是能取得一些成果。在您看来，嗓音技术训练能帮助纠正，或者弥补吗？
Dr Bruno Coulombeau
纠正，我不知道我会不会用这个词，但弥补，我觉得是恰当的。补偿。您通过在技术上改善对乐器的使用，来补偿声带发生了变化这一事实。既然声带的外观不会改变，以为能回到从前的样子就有点不切实际。可以改善状况。用肌肉去补偿机械上难以做到的事。
原话 DR MARIE MAILLY
“是的，第一位的治疗是训练姿势、呼吸肌，调动声带以保持它们的肌肉力量。但存在遗传因素，使得有时尽管如此，嗓音质量仍然不佳。”
Dr Marie Mailly · 耳鼻喉科医生，嗓音与肉毒毒素专家，巴黎
柔韧、灵活、色彩：只要持续训练，这些收获仍然触手可及。关于肌肉本身的保养，请阅读准备好身体，才能准备好舞台。
声带填充：声带注射
在某些情况下，医疗手段会补充康复训练。“填充”是时下流行的说法，Coulombeau 博士指出。它是要用尽可能柔软的材料，在声带深处把它失去的质量还给它。
- 脂肪是 Pérouse 博士和 Coulombeau 博士首选的材料。它需要全身麻醉，而且并非在每个人身上都能存留。
- 羟基磷灰石可以在门诊注射，不需要让人完全睡着。这种物质会被吸收，因此每十八个月到两年就得重做一次。
- 透明质酸凝胶被吸收得更快：“六个月后就没有了”。
原话 DR MARIE MAILLY
“这时可以提议的，要么是给声带增加体积，注射脂肪或透明质酸，要么，越来越多地，是注射 PRP，即富血小板血浆。”
Dr Marie Mailly · 耳鼻喉科医生，嗓音与肉毒毒素专家，巴黎
肉毒毒素与本章无关：它使肌肉麻痹，而不是让肌肉重新充盈。它有自己的页面：肉毒毒素、痉挛性发声障碍、肌张力障碍。
要点
老年性嗓音多在六十岁以后确诊，并不一定取决于激素。声带的外观不会恢复原样。嗓音训练可以进行补偿，在柔韧、灵活和色彩上带来真实的收获，正是这一点让嗓音重新可用。声带填充随后再逐案与做检查的医生讨论。
肌肉
肌肉，嗓音生涯后半程的核心问题
肌肉是解释力最强的因素。
Dr Bruno Coulombeau
要维持男高音的极高音，需要压力，需要胸腹部的肌肉在身体上真正到位。如果肌肉开始有点难以调动，事情就变得复杂了。
医生接着用一个生动的比喻描述了一种不稳定现象。手臂水平伸直：如果肩部肌肉的张力保持住，然后有一瞬间松掉，手臂就会掉下去，人会很快把它拉回来，于是出现了摆动。“同样的事情也可能发生在横膈膜的肌肉、腹带的肌肉或喉部的肌肉上，造成一种嗓音的不稳定。”可以从随年岁而变宽的颤音里认出它，也可以在那些说话声几乎正常、但一唱歌就无法维持稳定张力的歌唱者身上认出它。
Adeline Toniutti
在我看来，这来自肌肉。肯定的。
Dr Bruno Coulombeau
这些肌肉，是的，我们的看法一致。
全身状态和训练同样重要。被问到一个好的发声动作需要什么时，医生回答：“平衡，而且不疲劳。这一点在许多情况下被忽略了，比如节食。”快速减重、康复期和术后恢复期，都会累积一种“对歌唱发声动作完全有害”的疲劳。被问到在接受减重治疗的艺术家身上观察到的嗓音丧失时，他提出两种假设，肌肉量的流失和血糖下降可能起的作用，并把它们作为有待探索的线索提出。
要点
高音耗费压力，而压力要靠肌肉来支付。50 岁以后，保养身体和练声一样，都是嗓音技术的一部分。快速减重或康复期，不是指望嗓音拿出好表现的时候。
月经周期
月经周期：真实、多变、很少被考虑
月经周期是理解更年期的一个有用前提。月经期间，常常可以观察到声带血管充血，没有真正的水肿，但组织肿胀并充盈。
Dr Bruno Coulombeau
有些人会告诉您：“月经期间我的嗓音特别好”，另一些人则说：“我完全发不出声。”一位对我说“我发不出声”的女歌唱者，有时是在高音区丢了一个三度，这已经很多了。她能唱，但感觉到，而且这种感觉肯定是对的，她的嗓音完全不像平常那样响应。
女性之间的差异是常态：有人头痛、畏光，有人腹痛得直不起腰，有人乳房胀痛，也有人什么感觉都没有。“这是个体之间的差异，并不总是容易理解和应对。”
原话 DR MARIE MAILLY
“在所有女性身上，嗓音层面都明显存在经前综合征。由于难以客观测量，它在科学上有争议，但就我个人而言，所有女歌唱者都告诉我，月经前三天她们的嗓音更沉重。”
Dr Marie Mailly · 耳鼻喉科医生，嗓音与肉毒毒素专家，巴黎
整个身体都参与其中。Adeline Toniutti 向医生转述了整骨师 Jean-Marie Legé 关于腹部和横膈膜的分析。
Adeline Toniutti
存在相关性，因为肠道是胀的。何况，女性在经期会反映肠道不适。子宫处于炎症状态。所有这些体积更大、更紧张的内脏，会同时干扰横膈膜的吸气和呼气运动，以及横膈膜脚的自由活动。
Dr Bruno Coulombeau
我完全同意他的看法。我只是说，我不确定问题出在横膈膜上。当它开始通过膈脚、甚至通过它的全部活动压向腹腔内容物时，腹腔会对它说：“听着，你稍微冷静一点，我现在不在工作状态。”
插图 © Emma Blanc-Tailleur，《Anatomie du Chant》，Adeline Toniutti
Adeline Toniutti
有人告诉我，Teresa Berganza，最伟大的西班牙歌剧艺术家之一，据说来月经时就没法唱歌。这是西班牙流传的一个说法。有些女歌唱者可以想办法安排，有些则完全不行。作为职业女歌唱者，这非常难，因为没有人会因为月经而给我们任何理由。
Dr Bruno Coulombeau
对于您提到的这些顶尖女歌唱者来说，情况甚至更糟，因为她们驾驭的是一辆一级方程式赛车（Formula 1），表现上的差异会比不唱歌或唱得一般的人明显得多。
避孕可以平抑这些波动。这一点在孕期与嗓音页面中有详细说明。
歌剧女歌唱家们怎么说
France Musique 的一篇报道收集了几位独唱家关于这个话题的证言。她们的说法与门诊观察相吻合，尤其描述了应当如何应对。
女高音 Elsa Dreisig 讲述了每个月都会再次出现的惊讶：“每个月我都会惊讶，我的嗓音怎么没那么好用了。我忘了这回事，然后问自己：为什么我唱不了？而实际上，那只是我的月经。”最糟糕的时候，她感到自己的声带“不肯再闭合”。她的应对是技术性的：“月经期间，轻松和自然消失了，这并不妨碍歌唱，但会增加很多压力，因为平时一切都是顺畅的。而这时候，必须认真重新做技术动作，把嗓音热得更充分。”把嗓音准备得更久，多喝水，放弃硬撑：“必须接受自己在失血，不要试图用蛮力弥补这种损失，也不要尝试嗓音无法响应的东西。这些日子里，就用当下的状态来唱。”
Eva Zaïcik 用技术人员的语言描述了同样的机制：“闭合困难，声带柔韧性下降，高音不那么圆润，嗓音里有空洞，也就是说泛音频谱不在了，嗓音不完整。”
Julie Fuchs 把困难归于整体状态：“所有更精细的东西都变得更难做”，高音、极弱音，嗓音不那么灵活，“身体状态更虚弱”。她的行动准则：“接受它，继续唱。”
报道还指出最后一点，对声乐教师很有用。这些女歌唱者首先会告诉自己的老师，老师往往是仅凭嗓音就最先察觉变化的人，而很少告诉业内的专业人士。Eva Zaïcik 会告诉年轻的指挥，对年长的指挥则闭口不谈。Julie Fuchs 则更多地说自己累了。
要点
与周期相关的嗓音不适是生理性的，因人而异，差别很大。高音区丢掉一个三度，在课上立刻就能察觉。这些日子里，热嗓要更长，技术动作要有意识地重新做一遍，硬撑只会让情况更糟。必须让声乐教师知情，如果不适超出了经期，就要去看医生。
一个误区
一个需要纠正的误区
歌唱界流传着一种说法：阴道和宫颈外口的黏膜与声带的黏膜是一样的。两位医生都明确地纠正了这一点。在 Coulombeau 博士看来，两种组织确实都是复层鳞状上皮，但相似之处到此为止。
原话 DR MARIE MAILLY
“这是错误的。唯一的共同点是，它们都是激素依赖性黏膜，也就是说，它们的外观会随血液中循环的激素水平而变化。”
Dr Marie Mailly · 耳鼻喉科医生，嗓音与肉毒毒素专家，巴黎
这一比较所歪曲的准确事实是：声带黏膜确实属于对性激素敏感的黏膜，对雌激素、孕激素和雄激素都敏感。正是这一点，解释了在周期中和更年期观察到的变化。
就诊
何时就诊，做什么
Adeline Toniutti
如果发现自己的嗓音开始走下坡路，就来找您，您做一次评估。这是我们应该给人们的建议吗？
Dr Bruno Coulombeau
我们做一次评估。在这类情况下，我很乐意开具与言语治疗师一起训练的处方。
有两个标志值得注意。嗓音障碍持续超过一个月，无论年龄，都应做喉部检查。60 岁以后出现并固定下来的嗓音变化，值得做一次准确的诊断，因为老年性嗓音、其他原因的萎缩、肌肉张力的丧失，处理方式各不相同。
无论哪种情况，医学评估和嗓音训练都是一起进行的。医生设法确定喉部发生了什么变化。这并不总能做到，尤其是因为很少有在嗓音改变之前做的参考检查。技术训练重建能重建的东西：张力、支撑和协调。Coulombeau 博士的这句话，对更年期、男性更年期和老年性嗓音都适用。
“要歌唱，光有声带是不够的。”
Elsa Dreisig、Eva Zaïcik 和 Julie Fuchs 的证言来自 France Musique 的报道“Comment les chanteuses lyriques vivent-elles leurs règles ?”（歌剧女歌唱家们如何度过经期？）（radiofrance.fr）。本文旨在提供信息和预防知识。它不能替代就诊。任何持续的嗓音不适，都应当去嗓音科或耳鼻喉科医生处检查。
常见问题
更年期会让嗓音变低吗？
常常会略微变低，但并非普遍如此。雌激素和孕激素的同时下降会降低基频、使黏膜变干、降低组织的张力和弹性，并可能收窄高音区的音域。不过，更年期后的女歌唱者也能保持与之前相同的音域。在检查中，声带变化很小。
激素替代治疗能保护嗓音吗？
它不是为嗓音而开的。它出于骨骼和全身的原因，与妇科医生讨论后决定。有的患者描述嗓音明显改善，有的毫无变化，而 Coulombeau 博士没有收到过对嗓音有害的报告。可靠的杠杆仍然是评估和嗓音训练。
对嗓音而言，男性更年期存在吗？
医学上更多地说功能性性腺功能减退：睾酮逐渐下降，没有骤然停止。这种下降会引起肌肉流失、声带变薄、嗓音更不稳定、更漏气，并常常失去低音。此外还有影响两性的老年性嗓音。
什么是老年性嗓音？
喉部的生理性衰老：一种没有僵硬的萎缩，伴随弹性丧失、软骨骨化和呼吸功能减弱。根据研究，它影响 60 岁以上人群的 12% 到 35%，多在六十岁以后确诊，并不一定取决于激素。
老年性嗓音可以改善吗？
可以，通过补偿：姿势、呼吸肌、调动声带以保持其肌肉力量。声带的外观不会恢复原样，但柔韧、灵活和色彩会回来。当这些不够时，可与医生讨论声带填充（脂肪、羟基磷灰石、透明质酸，或越来越多采用的 PRP）。
激素更多影响的是胸声还是头声？
更多是 M1（胸声），Marie Mailly 博士回答，同时指出这一点并不明显。正是胸声的极高音，那些最耗费压力的音，随年龄增长变得最难维持。
声带的黏膜和阴道的黏膜是一样的吗？
不是。两者都是复层鳞状上皮和激素依赖性黏膜，外观随循环激素水平而变化，但相似之处到此为止。