肉毒毒素、痉挛性发声障碍、肌张力障碍
嗓音门诊
人人都听说过它。这种治疗究竟适合谁，为什么，以及注射是如何进行的。
访谈
那个有名的毒素
人人都听说过有名的肉毒毒素，知道它可能用于治疗某些嗓音疾病。Adeline Toniutti 采访了里昂的嗓音科医生 Dr Bruno Coulombeau，以弄清这种治疗适合谁、为什么以及如何进行。在巴黎开展这项注射的 Dr Marie Mailly 则讲解注射操作本身：它如何进行，多久重复一次，以及声带手术中肌松药（箭毒类药物）的作用。
这是一种什么分子？它麻痹什么？在什么情况下适用？注射后的几个月里会发生什么，嗓音训练又能增添什么，或者不能增添什么？
进入正题之前，先做一个有用的说明。肉毒毒素属于嗓音病理学中一个特定的章节，即肌张力障碍，尤其是痉挛性发声障碍。这一章节与声带填充注射几乎没有关系，后者同样在声带内进行，却常常与前者混淆。
填充还是毒素
“是肉毒毒素，对吗？”
对话从老年性嗓音开始，这是与年龄相关的声带变化，在 更年期、男性更年期与老年性嗓音 页面中有专门介绍。Adeline Toniutti 问道，在某些情况下，是否会往声带里注射什么东西。
Dr Bruno Coulombeau
是的。在某些情况下，我们甚至会往声带里注射。
Adeline Toniutti
是肉毒毒素，对吗？
Dr Bruno Coulombeau
不，绝对不是肉毒毒素。需要注射的是一种能够在某种意义上让声带恢复体积的物质。
这些填充注射的原理与肉毒毒素恰恰相反。目的是在声带深部进行填充，试图让它找回失去的体积，并使用尽可能柔软的材料：脂肪、羟基磷灰石或透明质酸，它们的用途在老年性嗓音页面中有详细说明。
原话 DR MARIE MAILLY
“由于这种药物会让声带放松，它在其他适应症中很少使用，因为我们通常寻求的是相反的效果：让声带更饱满，或者消除声门闭合不全。”
Dr Marie Mailly · 耳鼻喉科医生，嗓音与肉毒毒素专家，巴黎
核心观点
往声带里注射，并不一定是注射肉毒毒素。填充和毒素针对的是相反的问题，由嗓音科医生的检查来决定用哪一种。
这种分子
毒素起什么作用，作用在哪里
肉毒毒素是一种由细菌分泌的毒物，这种细菌叫 Clostridium botulinum（肉毒梭菌）。它引起一种叫肉毒中毒的疾病：细菌生长并产生毒素，先导致颅神经麻痹，然后可能“向下蔓延”到其他肌群，尤其是呼吸肌，这种麻痹可能导致死亡。这并不是一种过去的疾病：Dr Coulombeau 提醒说，法国每年仍有大约五十例，其中几例是致命的。如今重症监护和特异性血清疗法已能治疗它。
这种分子如今已实现工业化合成，用于麻痹某些功能失调的肌肉，尤其是那些表现出肌张力障碍、也就是肌张力异常的肌肉。
原话 DR MARIE MAILLY
“这是一种自二十世纪八十年代以来被广泛使用的药物。它原本是一种通过麻痹肌肉而致死的强效毒物。但如果以小剂量直接注射到需要放松的肌肉里，它就是治疗许多疾病的绝佳手段，尤其是存在异常肌肉收缩的疾病，即肌张力障碍，还有磨牙症。”
“四十年前，人们注意到，把它注射到腺体里会使腺体干涸，所以它被用于治疗比如流涎，它还有镇痛作用，对术后疼痛和偏头痛极为有效。我在所有这些适应症中都使用它。”
Dr Marie Mailly · 耳鼻喉科医生，嗓音与肉毒毒素专家，巴黎
Adeline Toniutti
毒素是作用于肌肉还是作用于神经？
Dr Bruno Coulombeau
作用于肌肉。它主要作用于神经肌肉接头。它阻断神经与肌肉之间的传导。通过阻断神经冲动向肌肉的传递，最终使肌肉麻痹。
正是这一机制解释了 Dr Coulombeau 最明确的警告。当被问及肉毒毒素在声带中的使用时，Dr Coulombeau 提醒道：“绝对不能把它用在因肌张力障碍以外的其他原因而发声障碍的人身上。麻痹了他的声带肌，效果会是灾难性的，他不会感谢你的。”
面对一副嘶哑、疲惫、句尾撑不住的嗓音，肉毒毒素会麻痹一块本来正常工作的声带肌。因此，整个流程从检查开始。
“它主要作用于神经肌肉接头。它阻断神经与肌肉之间的传导。最终使肌肉麻痹。”
插图 © Emma Blanc-Tailleur，《Anatomie du Chant》，Adeline Toniutti
核心观点
肉毒毒素麻痹的是被注射的那块肌肉。它针对的是肌张力障碍，仅仅疲惫或嘶哑的嗓音并不属于这一范围。
肌张力障碍
肌张力障碍：痉挛性发声障碍所属的家族
在谈到痉挛性发声障碍之前，先绕道看看随年龄出现的嗓音不稳定，因为它们能非常形象地展示这一机制。
Dr Coulombeau 以手臂为例。您把手臂水平伸出，正常情况下它能保持住。时不时地，肌张力会下降一下，手臂稍微下落，您很快把它拉回来，这就形成了一次摆动，一次不稳定。同样的事情可能发生在膈肌、腹壁肌群或喉部，从而造成嗓音的不稳定。在一些歌手身上可以看到这种情况：他们的说话嗓音几乎正常，可一唱歌就无法维持稳定的肌张力。在一些七十五岁、在合唱团里唱歌的人身上也可以看到，他们的颤音变得非常宽。
严格意义上的肌张力障碍是一个更大的家族。有些人的头转向一侧，因为肌肉单侧收缩，他们无法把头扶正。这种情况可以发生在身体的任何一块肌肉上。
在音乐家身上，我们称之为职业性肌张力障碍。Dr Coulombeau 在小提琴手、吉他手、钢琴家身上都见过，这并不意味着其他乐器演奏者能幸免。一只手在日常生活中可以运作得很好，可一旦这个人坐到钢琴前，就无法再弹出以前毫不费力就能完成的乐句。他举了一位水平不错的钢琴家的例子：她在二十五到三十岁之间被迫停止演奏，手指不再听使唤，而她的双手在所有日常活动中都运作正常。
Adeline Toniutti
那这种情况休息能纠正吗？
Dr Bruno Coulombeau
不能，很遗憾，我们不知道该怎么纠正它。如果是嗓音问题，我们会让患者做言语治疗，做物理治疗，试图让他们从头重新建立动作，并找到其他的指挥回路。
口吃也属于这一家族，只是形式稍有特殊。康复训练有帮助，但所有口吃者都说他们从未痊愈，那种不受欢迎的肌肉收缩始终留在身上，随时可能出现，即使别人已经听不出来，因为他们学会了控制它。
关于病因，Dr Coulombeau 很谨慎。它很可能是神经性的，但没人知道究竟是什么。一位与他合作过的神经科医生提出假设：大脑中说话嗓音和歌唱嗓音有不同的回路，某些指挥回路有时会停止协调运作。功能性磁共振成像也许会在未来几年带来解释。
这个回路分离的假设让他想起一个印象深刻的病例：一个人的说话嗓音痉挛得很厉害，而歌唱嗓音却几乎稳定，没有那种收缩。这不是一位职业歌手，也没有让他做高难度的练声，然而一唱歌，障碍几乎就消失了。
核心观点
同一个人的说话嗓音和歌唱嗓音并不总是表现一致。同时探查两者的评估，比只探查其中一种的评估能说明更多问题。
适应症
痉挛性发声障碍，以及注射的部位
Adeline Toniutti
那什么是痉挛性发声障碍？您给我模仿过一种嗓音，听起来像动画片《辛普森一家》里的辛普森爷爷，那个声音颤抖的老人，荷马的父亲。
Dr Bruno Coulombeau
对。这是一种嗓音障碍，人们长期以为它是心理性的，因为它常常出现在各种心理创伤之后。我们医生在不知道原因的时候，往往会说：要么是心理问题，要么是病毒的错。人们曾说痉挛性发声障碍是心理性的，而实际上我们并不知道它的病因。我们发现，这些人难以维持声带或声带周围肌肉收缩的稳定。
原话 DR MARIE MAILLY
“在喉部，它主要用于治疗一种疾病：痉挛性发声障碍，这是一种罕见病，声带肌肉出现异常收缩，导致嗓音非常痉挛、紧绷，就像 Robert Kennedy Junior 的嗓音那样。”
“适应症就是存在痉挛性发声障碍的情况。其他适应症极为罕见，或者需要逐例判断。”
Dr Marie Mailly · 耳鼻喉科医生，嗓音与肉毒毒素专家，巴黎
美国政治人物 Robert F. Kennedy Jr. 本人公开了这一诊断，使这种疾病在嗓音科诊室之外广为人知。
注射部位取决于检查时看到的情况。可以注射到声带里，也可以注射到室带里，即位于真声带上方的“假声带”，当发现它们在人一开口说话时就压迫、包裹、扼住声带的时候。
Adeline Toniutti 大声总结了这一情况：治疗的是症状，而大脑和神经系统中这些多余动作的来源仍不清楚。Dr Coulombeau 直截了当地确认：“正是如此。而且这很成问题，因为作为一种治疗它并不令人满意。但既然目前没有更好的办法，我们就这么做。”
也正因如此，注射不是可以“试试看”就要求的。它建立在显示出肌张力障碍的检查之上，预期的结果是对一种病因尚不明确的症状的暂时缓解。
核心观点
肉毒毒素的适应症由嗓音科医生或耳鼻喉科医生在检查中，根据所见的声带和室带的表现来确定。实际上，就是痉挛性发声障碍；喉部的其他适应症极为罕见。
操作
注射是如何进行的
开展这项注射的 Dr Mailly 描述了操作本身。与声带手术不同，它不需要任何麻醉：在肌电图监测下进行。
原话 DR MARIE MAILLY
“注射在门诊进行，患者平躺，不做任何嗓音麻醉。我从颈部进针，在喉结上方扎入针头，借助与针头相连的肌电图仪，我能知道自己是否到了正确的位置。注射本身持续三十秒。”
Dr Marie Mailly · 耳鼻喉科医生，嗓音与肉毒毒素专家，巴黎
Adeline Toniutti 曾以为注射时需要“看清声带”，因而提出了颈椎的问题，而这其实涉及另一种情况：全身麻醉下的手术。
原话 DR MARIE MAILLY
“你说的颈椎问题，那是在全身麻醉的情况下，比如切除息肉的时候。要看清声带并在显微镜下检查，头部必须处于过伸位，也就是下巴抬得很高。如果患者比如做过颈椎手术，椎骨上装了钢板，就无法把他的头摆成这个姿势，于是暴露就不可能，手术也就不可能。”
Dr Marie Mailly · 耳鼻喉科医生，嗓音与肉毒毒素专家，巴黎
那声带手术中的肌松药呢？
Adeline Toniutti 知道全身麻醉时会在丙泊酚之外再注射肌松药（箭毒类药物），她想弄明白肌松药有什么用。Dr Mailly 的回答对所有需要做手术的歌手都有意义。
原话 DR MARIE MAILLY
“肌松药的作用是让患者的所有肌肉放松。声带手术中一定会用它，因为患者必须完全放松，才能把喉镜放进他的嘴里：下颌必须放松，他不能咬住器械。看声带也一样：如果患者有点紧张，这在全身麻醉下也是可能的，他就会夹紧声带，在这种情况下根本无法检查，也无法手术。”
Dr Marie Mailly · 耳鼻喉科医生，嗓音与肉毒毒素专家，巴黎
而对于填充注射，则由材料决定操作环境：脂肪需要让人入睡，羟基磷灰石在门诊注射即可。在任何麻醉之前告知自己是歌手，是有用的习惯之一，哪怕手术与嗓音毫无关系。
核心观点
肉毒毒素注射在门诊进行，不做麻醉，针头在肌电图引导下进入，三十秒完成。颈部过伸和肌松药涉及的是全身麻醉下的声带手术，而不是这种注射。
注射之后
注射后的几个月
在答应之前，值得先了解时间进程。
最初几天很难熬。患者常常说话困难，出现某种失声。由于毒素也作用于声带的吞咽功能，他们会有些呛咳。“我们会事先告知他们”，Dr Coulombeau 说明。这一阶段持续大约两周，有时三周。
然后进入获益期，大约三个月。之后效果逐渐减弱，六个月后原则上毒素已不复存在，效果也随之消失。
原话 DR MARIE MAILLY
“对痉挛性发声障碍来说，肉毒毒素是终身治疗。由于毒素的有效期是三到四个月，我每四个月复诊一次患者，重新注射。”
Dr Marie Mailly · 耳鼻喉科医生，嗓音与肉毒毒素专家，巴黎
从这里开始，一切都要逐例判断。问题可能很早就出现：三十来岁的人和年长得多的人都会接受注射。对于处于职业活跃期的三十多岁的人，为了减少副作用，更频繁地注射、使用更低的剂量并不少见，代价是效果持续时间更短。这时可以只注射一侧，以减少影响，等效果开始消退、症状回来时，三四个月后再注射另一侧，同样使用小剂量。
这一方案的存在有着非常具体的原因，Dr Coulombeau 用患者自己的话转述：“不，一开始那段失声，那两周我说话像那样，我不要。”
核心观点
声带注射后，要预计大约两周嗓音大幅减弱、伴有呛咳，然后是大约三个月的获益期，之后每三到四个月再注射一次，终身如此。这需要在操作之前与自己的工作日程做好安排。
嗓音训练
嗓音训练为注射增添了什么
这是与歌唱课最直接相关的部分，也引出了一场观点交流。
Dr Coulombeau 从一项观察开始：当嗓音康复、嗓音训练与肉毒毒素注射结合时，嗓音训练似乎能延长毒素的效果。他随即补充说，他并不相信这种解释，因为毒素是一种分子，它的作用是化学性的，而且有时间限制。
Adeline Toniutti 提出一种解读：身体一旦感受到那个部位平静下来，就会发展出一种替代动作来接替。
Dr Coulombeau 从一个家常的画面出发提出另一种解读。您想把线穿过针眼，穿不进去，您就紧张起来，越紧张越穿不进去。肌张力障碍中发生的正是这样的事：您的肌肉系统反应不好，您紧张起来，于是加重了肌张力障碍。压力、焦虑和疲劳会加重肌张力障碍的表现，这是众所周知的。
Dr Bruno Coulombeau
通过技术层面的训练，您建立起一些机制，防止紧张性收缩过快地重新出现。当您感觉到痉挛要回来的时候，您自己就会避免再增加一份会加重障碍的收缩，就像穿不进针眼的时候那样。这样延长的不是毒素的效果，而是它给身体带来的获益。
他补充说，这两种解读完全可以结合起来。
对于学生来说，实际的结论很清楚。注射后的几个月是一个训练的窗口期。肌肉暂时反应较弱，发声动作重新变得可及，正是这个时候要建立起支撑、柔韧性和参照点，以便在分子失效时不再重新紧张。在这几个月里，与一位了解诊断并与嗓音科医生交流的老师一起进行的训练，并不能取代治疗，但能给治疗最好的机会。
核心观点
无论做什么，分子都会在几个月内失效。而嗓音训练能延长它给身体带来的获益，防止紧张重新叠加上来。
其他领域
肉毒毒素的其他应用领域
据 Dr Coulombeau 说，巴黎的 Dr Marie Mailly 是开展这项注射最多的医生之一。她有一些里昂团队不做的适应症，不是因为这些适应症不好，而是因为它们需要特殊的手法。
比如，她把肉毒毒素注射到面部某些肌肉里治疗特定类型的头痛，依据的是一种被描述为非常有效的技术；注射到唾液腺治疗流涎；注射到下颌肌肉治疗磨牙症。
她还治疗 R-CPD，它更为人知的名字是英文俗称 no-burp syndrome（无法打嗝综合征）：患者无法打嗝，并因此抱怨非常频繁的腹痛。注射经颈部进入食管上段的肌肉。操作难度很大，必须深入找到那块肌肉，Dr Coulombeau 坦率地承认他的团队不做这项操作。Marie Mailly 在门诊完成它。
这些适应症说明了肉毒毒素在实践中是什么：一种工具，它要求精确的诊断、选定的解剖部位，以及一双专门为这项操作训练过的手。
就诊
何时就诊
Dr Coulombeau 给出一条简单易记的规则：发声障碍持续超过一个月，就应该做检查。大多数时候，检查会发现声带正常或呈现常见的表现。这恰恰是它成为一项好检查的原因。
对于本文涉及的这些障碍，可以归纳出几条参考。
- 嗓音变得不稳定，会断裂、中断、在长音上颤抖，而日常说话大致还能进行，这值得请嗓音科医生或耳鼻喉科医生给出意见，并检查声带和室带。
- 已确诊的肌张力障碍不能靠休息治疗。Dr Coulombeau 在这一点上态度明确：我们不知道如何纠正它，处理方法是结合言语治疗、物理治疗和动作训练，目标是找到其他的指挥回路。
- 肉毒毒素注射要与做检查的医生一起决定，了解注射后几个月的时间进程，并与自己的职业安排相协调。
- 嗓音训练在这件事中有它完整的位置：注射之前，建立一个不会更加紧张的发声动作；尤其是注射之后，在获益的几个月里，让身体尽可能长久地保持分子还给它的东西。
Dr Bruno Coulombeau
既然目前没有更好的办法，我们就这么做。而且我们时不时会发现，当嗓音康复、嗓音训练与肉毒毒素注射结合时，嗓音训练似乎能延长效果。
本文旨在提供信息与预防知识。它不能取代就诊：任何持续发生变化的嗓音都应由嗓音科医生或耳鼻喉科医生检查。
常见问题
肉毒毒素能治疗疲惫或嘶哑的嗓音吗？
不能。它麻痹的是被注射的那块肌肉。对于发声障碍并非由肌张力障碍引起的人，效果会是灾难性的。它针对的是痉挛性发声障碍；喉部的其他适应症极为罕见。
什么是痉挛性发声障碍？
一种罕见病，声带肌肉的异常收缩导致嗓音非常痉挛、紧绷，有时颤抖。它的病因很可能是神经性的，目前仍不明确。治疗的是症状，而不是病因。
声带肉毒毒素注射是如何进行的？
在门诊进行，患者平躺，不做麻醉。针头从颈部、喉结上方进入，由肌电图仪引导，显示针头是否在正确位置。注射持续三十秒。
效果能持续多久？
大约两周嗓音大幅减弱并伴有呛咳，然后是大约三个月的获益期。有效期为三到四个月，对痉挛性发声障碍来说，治疗大约每四个月重复一次，终身如此。
声带手术中肌松药有什么用？
让患者的所有肌肉放松：下颌放松，才能放入喉镜而不被咬住；声带放松，因为即使是入睡的患者也可能夹紧声带，那样就无法检查和手术。
嗓音训练能延长肉毒毒素的效果吗？
延长的不是分子本身，无论做什么它都会失效。但它给身体带来的获益，是可以延长的：技术训练能防止肌肉重新恢复反应时紧张再次叠加上来。注射后的几个月是一个训练的窗口期。