Toxina botulínica, disfonia espasmódica, distonias
CLÍNICA DA VOZ
Todo mundo já ouviu falar dela. Para quem é realmente esse tratamento, por quê, e como é feita a injeção.
ENTREVISTA
A famosa toxina
Todo mundo já ouviu falar da famosa toxina botulínica como possível tratamento em certas patologias vocais. Adeline Toniutti entrevistou o Dr. Bruno Coulombeau, foniatra em Lyon, para esclarecer para quem é esse tratamento, por quê e como. A Dra. Marie Mailly, que realiza essas injeções em Paris, explica o procedimento em si: como ele acontece, com que frequência se repete e para que serve o curare durante uma cirurgia das pregas vocais.
O que é essa molécula? O que ela paralisa? Em que situação ela é indicada? O que acontece nos meses que se seguem a uma injeção, e o que o trabalho vocal acrescenta, ou não acrescenta?
Um esclarecimento útil antes de entrar no assunto. A toxina pertence a um capítulo preciso da patologia vocal, o das distonias, e em especial o da disfonia espasmódica. Esse capítulo não tem quase nada a ver com as injeções de preenchimento, que também são feitas nas pregas vocais e que costumam ser confundidas com ela.
PREENCHIMENTO OU TOXINA
“Toxina botulínica, é isso?”
A conversa começa pela presbifonia, essa evolução das pregas vocais ligada à idade, tratada na página Menopausa, andropausa, presbifonia. Adeline Toniutti pergunta se, em certos casos, injeta-se alguma coisa nas pregas vocais.
Dr Bruno Coulombeau
Sim. Em certos casos, fazemos até injeções nas pregas vocais.
Adeline Toniutti
Toxina botulínica, é isso?
Dr Bruno Coulombeau
Não, de jeito nenhum a toxina botulínica. É preciso injetar uma substância que vai, de certa forma, devolver massa à prega vocal.
O princípio dessas injeções de preenchimento é exatamente o inverso do da toxina. Busca-se preencher a prega vocal em profundidade, para tentar devolver a ela a massa que perdeu, com o produto mais macio possível: gordura, hidroxiapatita ou ácido hialurônico, cujos usos são detalhados na página sobre a presbifonia.
NAS PALAVRAS DE DR MARIE MAILLY
“Como esse medicamento relaxa as pregas vocais, ele é pouco usado nas outras indicações, porque muitas vezes é o contrário que se busca: dar volume a elas, ou fazer desaparecer uma fenda glótica.”
Dr Marie Mailly · ORL, especialista em voz e toxina botulínica, Paris
IDEIA-CHAVE
Uma injeção em uma prega vocal não é necessariamente uma injeção de toxina. Preenchimento e toxina respondem a problemas opostos, e é o exame de um foniatra que decide entre um e outro.
A MOLÉCULA
O que a toxina faz, e sobre o quê
A toxina botulínica é um veneno secretado por uma bactéria, o Clostridium botulinum. Ela causa uma doença chamada botulismo: a bactéria cresce e produz uma toxina, que vai provocar uma paralisia primeiro dos nervos cranianos, e que depois pode “descer” para outros grupos musculares, em especial os respiratórios, e essa paralisia pode levar à morte. Não é uma doença do passado: o Dr. Coulombeau lembra que ainda há cerca de cinquenta casos por ano na França, alguns deles fatais. A terapia intensiva e as soroterapias específicas permitem hoje tratá-la.
A molécula agora é sintetizada de forma industrial, e empregada para paralisar certos músculos que funcionam mal, em especial os que apresentam manifestações de distonia, isto é, anomalias do tônus.
NAS PALAVRAS DE DR MARIE MAILLY
“É um medicamento amplamente usado desde os anos 1980. Na origem, é um veneno potente que mata paralisando os músculos. Mas injetado em pequenas quantidades diretamente nos músculos que se quer relaxar, é um ótimo tratamento para muitas doenças, em especial as doenças em que existem contrações musculares anormais, as distonias, ou o bruxismo.”
“Há quarenta anos, percebeu-se que, injetada nas glândulas, ela as resseca, então é usada por exemplo na sialorreia, e ela também é analgésica, muito eficaz nas dores pós-operatórias e nas enxaquecas. Eu a uso em todas essas indicações.”
Dr Marie Mailly · ORL, especialista em voz e toxina botulínica, Paris
Adeline Toniutti
A toxina age no músculo ou no nervo?
Dr Bruno Coulombeau
No músculo. Ela age sobretudo na placa neuromuscular. Ela bloqueia a condução entre o nervo e o músculo. Isso acaba paralisando o músculo, ao bloquear a transmissão do impulso nervoso para o músculo.
É esse mecanismo que explica o alerta mais claro do Dr. Coulombeau. Questionado sobre o uso da toxina nas pregas vocais, o Dr. Coulombeau adverte: “Não se deve de forma alguma colocar isso em alguém que tem uma disfonia de outra origem, fora uma distonia. Ao paralisar o músculo vocal dessa pessoa, teremos um efeito desastroso, e ela não vai agradecer.”
Diante de uma voz rouca, cansada, que não sustenta mais o fim das frases, a toxina paralisaria um músculo vocal que funciona. O processo começa, portanto, com um exame.
“Ela age sobretudo na placa neuromuscular. Ela bloqueia a condução entre o nervo e o músculo. Isso acaba paralisando o músculo.”
Ilustração © Emma Blanc-Tailleur, Anatomie du Chant, Adeline Toniutti
IDEIA-CHAVE
A toxina botulínica paralisa o músculo em que é injetada. Ela se destina às distonias, e uma voz simplesmente cansada ou rouca não se enquadra nisso.
AS DISTONIAS
As distonias, a família à qual pertence a disfonia espasmódica
Antes de chegar à disfonia espasmódica, um desvio pelas instabilidades vocais que se veem com a idade, porque elas dão uma imagem muito clara do mecanismo.
O Dr. Coulombeau toma o exemplo do braço. Você estende o braço na horizontal, normalmente ele se mantém. De vez em quando, há uma queda do tônus, o braço cai um pouco, você corrige muito rápido, e isso produz uma oscilação, uma instabilidade. A mesma coisa pode acontecer no diafragma, nos músculos da cintura abdominal ou na laringe, e produzir uma instabilidade da voz. Ela é reconhecida em cantores e cantoras cuja voz falada é quase normal e que, assim que cantam, não conseguem mais manter uma estabilidade do tônus. Ela é reconhecida também no vibrato que ficou muito amplo em algumas pessoas de setenta e cinco anos que cantam em coral.
As distonias propriamente ditas formam uma família mais ampla. Algumas pessoas têm a cabeça virada para um lado porque os músculos se contraem de forma unilateral, e não conseguem endireitá-la. Isso pode ocorrer em qualquer músculo do corpo.
Nos músicos, fala-se em distonias funcionais. O Dr. Coulombeau já as viu em violinistas, guitarristas e pianistas, o que não significa que as outras práticas instrumentais sejam poupadas. Uma mão pode funcionar perfeitamente na vida cotidiana, e se tornar incapaz, assim que a pessoa se senta ao piano, de refazer passagens que antes executava sem dificuldade. Ele cita o caso de uma pianista de bom nível obrigada a parar entre os vinte e cinco e os trinta anos, porque os dedos não respondiam mais, enquanto as mãos funcionavam normalmente em qualquer atividade comum.
Adeline Toniutti
E isso se corrige com o repouso ou não?
Dr Bruno Coulombeau
Não, infelizmente, não sabemos como corrigir. Encaminhamos para fonoaudiologia quando é para a voz, para um trabalho de fisioterapia, para tentar levar as pessoas a retomar o movimento desde a base e a encontrar outros circuitos de comando.
A gagueira pertence a essa família, em uma forma um pouco particular. A reeducação ajuda, mas todos os gagos dizem que nunca ficam curados, que conservam essa contração muscular indesejada pronta para se manifestar a qualquer momento, mesmo quando os outros não a ouvem mais porque eles conseguem controlá-la.
Sobre a origem, o Dr. Coulombeau é prudente. Ela é muito provavelmente neurológica, e ninguém sabe qual. Um neurologista com quem ele trabalhou levantava a hipótese de que existem no cérebro circuitos diferentes para a voz falada e para a voz cantada, e de que certos circuitos de comando às vezes deixam de funcionar de forma homogênea. A ressonância magnética funcional talvez traga explicações nos próximos anos.
Essa hipótese dos circuitos separados esclarece um caso que o marcou: uma pessoa cuja voz falada era muito espástica, e cuja voz cantada era quase estável, sem essa contração. Não se tratava de um cantor profissional, ninguém pedia a ele vocalizes de alto nível, e no entanto o distúrbio desaparecia quase por completo ao cantar.
IDEIA-CHAVE
Voz falada e voz cantada nem sempre se comportam da mesma forma na mesma pessoa. Uma avaliação que explora as duas diz mais do que uma que explora apenas uma.
A INDICAÇÃO
A disfonia espasmódica, e onde se injeta
Adeline Toniutti
E o que é a disfonia espasmódica? O senhor tinha imitado uma voz para mim, parecia o vovô Simpson, o velhinho trêmulo do desenho animado, o pai do Homer.
Dr Bruno Coulombeau
Sim. É um distúrbio vocal que por muito tempo se pensou ser psicológico, porque surgia com frequência depois de traumas psicológicos diversos. Nós, médicos, quando não sabemos, tendemos a dizer: ou é psicológico, ou é culpa de um vírus. Dizia-se que a disfonia espasmódica era de origem psicológica, quando na verdade não se conhece sua origem. E percebemos que as pessoas têm dificuldade de manter a estabilidade da contração muscular, nas pregas vocais ou ao redor delas.
NAS PALAVRAS DE DR MARIE MAILLY
“Na laringe, ela serve em especial para tratar uma doença: a disfonia espasmódica, que é uma doença rara em que existem contrações anormais dos músculos das pregas vocais, o que dá uma voz muito espasmada, apertada, como a de Robert Kennedy Junior.”
“A indicação é quando há uma disfonia espasmódica. As outras indicações são raríssimas, ou caso a caso.”
Dr Marie Mailly · ORL, especialista em voz e toxina botulínica, Paris
Robert F. Kennedy Jr., o político americano, tornou público ele mesmo esse diagnóstico, o que fez a doença ser conhecida muito além dos consultórios de foniatria.
O local da injeção depende do que se vê no exame. Injeta-se nas pregas vocais, e pode-se também injetar nas pregas ventriculares, as “falsas pregas vocais” situadas acima das verdadeiras, quando se constata que elas esmagam, encerram e sufocam as pregas vocais assim que a pessoa tenta falar.
Adeline Toniutti resume a situação em voz alta: trata-se o sintoma, sem conhecer ainda a origem desses movimentos parasitas no cérebro e no sistema nervoso. O Dr. Coulombeau confirma sem rodeios: “Exatamente. E é muito problemático, porque não é satisfatório como tratamento. Mas como não temos nada melhor por enquanto, é o que fazemos.”
É também por isso que uma injeção não se pede a título de teste. Ela se apoia em um exame que mostra uma distonia, e o resultado esperado é um alívio temporário de um sintoma cuja causa ainda se ignora.
IDEIA-CHAVE
A indicação da toxina é definida no exame, com um foniatra ou um otorrinolaringologista, a partir do que se vê do comportamento das pregas vocais e das pregas ventriculares. Na prática, é a disfonia espasmódica; as outras indicações laríngeas são raríssimas.
O PROCEDIMENTO
Como é feita a injeção
A Dra. Mailly, que realiza essas injeções, descreve o procedimento em si. Ao contrário de uma cirurgia das pregas vocais, ele não exige nenhuma anestesia: é feito sob controle eletromiográfico.
NAS PALAVRAS DE DR MARIE MAILLY
“A injeção acontece no consultório, com o paciente deitado, sem nenhuma anestesia vocal. Eu passo pelo pescoço, insiro minha agulha acima do pomo de Adão e, graças a um eletromiógrafo ligado à minha agulha, sei se estou no lugar certo. A injeção em si dura trinta segundos.”
Dr Marie Mailly · ORL, especialista em voz e toxina botulínica, Paris
A questão das cervicais, que Adeline Toniutti tinha levantado pensando que era preciso “ver bem as pregas vocais” para injetar, diz respeito na verdade a outra situação: a cirurgia sob anestesia geral.
NAS PALAVRAS DE DR MARIE MAILLY
“Quando você fala dos problemas de cervicais, isso é nas anestesias gerais, por exemplo para retirar um pólipo. Para ver bem as pregas vocais e examiná-las ao microscópio, a cabeça precisa estar em hiperextensão, isto é, com o queixo bem levantado. Se o paciente foi, por exemplo, operado das cervicais e tem uma placa nas vértebras, não podemos colocar a cabeça dele nessa posição, e portanto a exposição, e portanto a intervenção, é impossível.”
Dr Marie Mailly · ORL, especialista em voz e toxina botulínica, Paris
E o curare, em uma cirurgia das pregas vocais?
Adeline Toniutti sabia que se injeta curare com propofol durante uma anestesia geral, e queria entender para que serve o curare. A resposta da Dra. Mailly interessa a todos os cantores que precisam passar por uma cirurgia.
NAS PALAVRAS DE DR MARIE MAILLY
“O curare serve para relaxar todos os músculos do paciente. Ele é sempre usado na cirurgia das pregas vocais, porque é absolutamente necessário que o paciente esteja completamente relaxado para que se possa colocar o laringoscópio na boca dele: a mandíbula precisa estar relaxada, ele não pode cerrar os dentes no instrumento. E o mesmo vale para ver as pregas: se o paciente está um pouco contraído, o que é possível mesmo sob anestesia geral, ele aperta as pregas, e é impossível examiná-las e operar nessas condições.”
Dr Marie Mailly · ORL, especialista em voz e toxina botulínica, Paris
Para as injeções de preenchimento, em compensação, é o produto que decide o contexto: a gordura obriga a sedar a pessoa, a hidroxiapatita é aplicada no consultório. Avisar que se é cantor ou cantora antes de qualquer anestesia faz parte dos reflexos úteis, inclusive para uma intervenção que não tem nada a ver com a voz.
IDEIA-CHAVE
A injeção de toxina é feita no consultório, sem anestesia, com a agulha guiada por eletromiografia, em trinta segundos. A hiperextensão do pescoço e o curare dizem respeito à cirurgia das pregas vocais sob anestesia geral, não à injeção.
O QUE VEM DEPOIS
Os meses que se seguem à injeção
A cronologia merece ser conhecida antes de dizer sim.
Os primeiros dias são difíceis. As pessoas costumam ter dificuldade para falar, com uma espécie de afonia. Como a toxina age também sobre a função de deglutição das pregas vocais, elas engasgam um pouco. “Nós as avisamos”, esclarece o Dr. Coulombeau. Essa fase dura uns quinze dias, às vezes três semanas.
Vem então o benefício, durante cerca de três meses. Depois ele diminui progressivamente, e ao fim de seis meses em princípio não há mais toxina nem efeito.
NAS PALAVRAS DE DR MARIE MAILLY
“A toxina botulínica, na disfonia espasmódica, é um tratamento para a vida toda. Como a toxina tem uma eficácia de três a quatro meses, eu revejo os pacientes a cada quatro meses para refazer as injeções.”
Dr Marie Mailly · ORL, especialista em voz e toxina botulínica, Paris
A partir daí, tudo é uma questão de caso a caso. Os problemas podem começar muito cedo: injeta-se em pessoas de uns trinta anos assim como em pessoas bem mais velhas. Em uma pessoa de trinta anos em plena atividade profissional, não é raro injetar com mais frequência, com doses mais baixas, para limitar os efeitos colaterais, em troca de um efeito que dura menos tempo. Pode-se então injetar de um lado só, o que limita a repercussão, e quando o efeito começa a se esgotar e os sintomas voltam, injetar o outro lado três ou quatro meses depois, também em doses pequenas.
Esse protocolo existe por razões muito concretas, que o Dr. Coulombeau relata nas palavras de seus pacientes: “Não, eu, a afonia inicial, os quinze dias em que eu falo desse jeito, eu não quero.”
IDEIA-CHAVE
Depois de uma injeção nas pregas vocais, conte com uns quinze dias de voz muito reduzida e de engasgos, depois cerca de três meses de benefício, e uma nova injeção a cada três ou quatro meses, pela vida toda. Isso se organiza com a agenda profissional antes do procedimento.
O TRABALHO VOCAL
O que o trabalho vocal acrescenta à injeção
É a parte que interessa mais diretamente a uma aula de canto, e ela dá lugar a uma troca de pontos de vista.
O Dr. Coulombeau começa com uma observação: quando se associam reeducação vocal, trabalho vocal e injeção de toxina, o trabalho vocal parece prolongar o efeito da toxina. Ele acrescenta logo em seguida que não acredita nessa explicação, já que a toxina é uma molécula cuja ação é química e limitada no tempo.
Adeline Toniutti propõe uma leitura: o corpo, uma vez que sentiu a região aliviada, desenvolveria um gesto de substituição que assume o lugar.
O Dr. Coulombeau propõe outra, a partir de uma imagem doméstica. Você quer passar uma linha pelo buraco de uma agulha, não consegue, fica tenso, e ao ficar tenso funciona cada vez pior. É exatamente o que acontece nas distonias: seu sistema muscular responde mal, você fica tenso, e aumenta a distonia. O estresse, a ansiedade e o cansaço aumentam as manifestações distônicas, isso é conhecido.
Dr Bruno Coulombeau
Ao trabalhar no plano técnico, você põe em prática sistemas que evitam que a contração tônica se reinstale rápido demais. Quando você sente a contratura se reinstalando, você mesmo evita acrescentar um elemento de contração que vai acentuar o distúrbio, como quando não se consegue passar a linha pelo buraco da agulha. Isso permite prolongar, não o efeito da toxina, mas o benefício que ela trouxe ao corpo.
Ele acrescenta que as duas leituras podem perfeitamente se combinar.
Para um aluno, a consequência prática é clara. Os meses que se seguem a uma injeção são uma janela de trabalho. O músculo está momentaneamente menos reativo, o gesto vocal volta a ser acessível, e é o momento de instalar os apoios, a flexibilidade e as referências que evitarão voltar a ficar tenso quando a molécula se esgotar. Um trabalho conduzido nesses meses, com um professor que conhece o diagnóstico e que dialoga com o foniatra, não substitui o tratamento e dá a ele sua melhor chance.
IDEIA-CHAVE
A molécula se esgota em alguns meses, faça-se o que se fizer. O trabalho vocal, por sua vez, prolonga o benefício que ela trouxe ao corpo, evitando que a tensão volte a se instalar por cima.
OUTROS TERRENOS
Os outros terrenos da toxina
A Dra. Marie Mailly, em Paris, é, segundo o Dr. Coulombeau, uma das que mais realizam essas injeções. Ela tem indicações que a equipe de Lyon não pratica, não porque sejam ruins, mas porque exigem uma habilidade particular.
Ela injeta assim toxina em certos músculos do rosto, para dores de cabeça específicas, com base em uma técnica descrita como muito eficaz, nas glândulas salivares para a sialorreia, e nos músculos da mandíbula para o bruxismo.
Ela trata também o R-CPD, mais conhecido pelo apelido em inglês de no-burp syndrome: pessoas que não conseguem arrotar e que se queixam, por isso, de dores abdominais muito frequentes. A injeção é feita no músculo situado na parte superior do esôfago, passando através do pescoço. O procedimento é difícil, é preciso ir buscar o músculo em profundidade, e o Dr. Coulombeau reconhece de bom grado que sua equipe não o pratica. Marie Mailly o realiza no consultório.
Essas indicações dão a medida do que é a toxina na prática: uma ferramenta que pressupõe um diagnóstico preciso, um local anatômico escolhido, e uma mão treinada naquele procedimento específico.
CONSULTAR
Quando consultar
O Dr. Coulombeau dá uma regra simples e fácil de lembrar: uma disfonia que dura mais de um mês justifica um exame. Na maioria das vezes, esse exame vai encontrar pregas normais ou aspectos clássicos. É precisamente isso que faz dele um bom exame.
Para os distúrbios abordados neste artigo, alguns pontos de referência se destacam.
- Uma voz que fica instável, que quebra, que falha, que treme nas notas sustentadas enquanto a fala cotidiana continua mais ou menos possível, merece a opinião de um foniatra ou de um otorrinolaringologista, com um exame das pregas vocais e das pregas ventriculares.
- Uma distonia diagnosticada não se trata com repouso. O Dr. Coulombeau é categórico nesse ponto: não sabemos corrigi-la, e a conduta associa fonoaudiologia, fisioterapia e trabalho sobre o gesto, com a ideia de encontrar outros circuitos de comando.
- Uma injeção de toxina se decide com o médico que fez o exame, conhecendo a cronologia dos meses seguintes e ajustando-a aos compromissos profissionais.
- O trabalho vocal tem todo o seu lugar nessa história, antes da injeção para instalar um gesto que não fique ainda mais tenso, e sobretudo depois, durante os meses de benefício, para que o corpo conserve pelo maior tempo possível o que a molécula lhe devolveu.
Dr Bruno Coulombeau
Como não temos nada melhor por enquanto, é o que fazemos. E de vez em quando, percebemos que quando se associam reeducação vocal, trabalho vocal e injeção de toxina, o trabalho vocal permite aparentemente prolongar o efeito.
Este artigo tem um objetivo de informação e de prevenção. Ele não substitui uma consulta: toda voz que se modifica de forma duradoura deve ser examinada por um foniatra ou um otorrinolaringologista.
CALYP
Uma voz que aperta, que falha, que treme
O CALYP trabalha com os foniatras e os otorrinolaringologistas que fazem o diagnóstico. O trabalho vocal se ajusta ao tratamento, nunca no lugar dele.
SABER MAIS
A série Entrevistas da Clínica da Voz
Perguntas frequentes
A toxina botulínica trata a voz cansada ou rouca?
Não. Ela paralisa o músculo em que é injetada. Em alguém que tem uma disfonia de origem diferente de uma distonia, o efeito seria desastroso. Ela se destina à disfonia espasmódica; as outras indicações laríngeas são raríssimas.
O que é a disfonia espasmódica?
Uma doença rara em que contrações anormais dos músculos das pregas vocais dão uma voz muito espasmada, apertada, às vezes trêmula. Sua origem é muito provavelmente neurológica e continua desconhecida. Trata-se o sintoma, não a causa.
Como é feita uma injeção de toxina nas pregas vocais?
No consultório, com o paciente deitado, sem anestesia. A agulha passa pelo pescoço, acima do pomo de Adão, guiada por um eletromiógrafo que indica se ela está no lugar certo. A injeção dura trinta segundos.
Quanto tempo dura o efeito?
Uns quinze dias de voz muito reduzida e de engasgos, depois cerca de três meses de benefício. A eficácia é de três a quatro meses, e o tratamento se renova a cada quatro meses aproximadamente, pela vida toda, na disfonia espasmódica.
Para que serve o curare durante uma cirurgia das pregas vocais?
Para relaxar todos os músculos do paciente: a mandíbula, para poder posicionar o laringoscópio sem que ele cerre os dentes, e as pregas vocais, que um paciente mesmo sedado pode apertar, o que impediria de examiná-las e operá-las.
O trabalho vocal prolonga o efeito da toxina?
Não a molécula, que se esgota faça-se o que se fizer. Mas o benefício que ela trouxe ao corpo, sim: o trabalho técnico evita que a tensão se reinstale por cima quando o músculo volta a ser reativo. Os meses que se seguem a uma injeção são uma janela de trabalho.